Papeles del Psicólogo, 1999. Vol. (73).

Ignacio Rubio Izquierdo

Dirección General de Servicios Sociales Especializados. Junta de Extremadura

En el artículo se reflexiona sobre el actual sistema de Valoración y Baremación de los Trastornos Mentales, así como el proceso seguido desde su inicio a principios de los años 70. Se propone la actualización del sistema en lo que respecta a la Valoración Psicológica, así como la aportación de nuevos conceptos como la Discapacidad obje-tiva. Se insiste en la necesidad de valorar la Conducta Adaptativa , como mecanismo necesario para conocer el grado de limitación o discapacidad del sujeto. Se hacen pro-puestas concretas para la creación de Nuevos Baremos, y la aplicación de un nuevo sistema de Valoración del Trastorno Mental, en las puertas del siglo XXI.

Para determinar en la actualidad el grado de minusvalía de cualquier persona que lo solicite, residente en el territorio español, independientemente de la Comunidad Autónoma que lo tramite, hay que aplicar los Baremos de Calificación de Minusvalía, recogidos en la O.M. de 8 de marzo de 1984. Asímismo la Ley 13/1982, recoge claramente que las Calificaciones y Valoraciones de las Minusvalías, han de ser realizadas por los Equipos Multiprofesionales, que anteriormente existían en los Centros Base del INSERSO, que era el Organismo que ostentaba estas competencias en la Administración Central, y que en la actualidad ha sido transferido a todas las Comunidades Autónomas.

Haciendo un poco de historia, ya la O.M. de 24/11/71, atribuía al SEREM (Servicio de Rehabilitación de Minusválidos), el reconocimiento de la condición de minusvalía, a través de las U.P.V. (Unidades Provinciales de Valoración), del entonces Ministerio de Trabajo. En estas unidades, aparece la figura del Psicólogo como Evaluador de los Trastornos Mentales, y desde entonces hasta la actualidad, ha transcurrido más de un cuarto de siglo. Es significativo, que la composición de estos Equipos Básicos de Valoración, se mantenga en el presente, y que el Psicólogo siga siendo el profesional experto en la Valoración de los Trastornos Mentales (Garcés, 1996). Ya en el "Manual de Instrucciones para la Aplicación del Sistema de Valoración del grado de Minusvalía" (INSERSO, 1984), se ratificaba la presencia del Psicólogo, y se decía expresamente que "la medida de la discapacidad de la persona se efectuará por el Médico Rehabilitador y el Psicólogo, valorando expresamente éste último el cap. XIII, referido a los trastornos mentales".

A lo largo de todos estos años, en diversos documentos de trabajo, se ha recogido la necesidad y demanda de los profesionales, de que para la Valoración y Baremación, no era "tan importante" el diagnóstico (Cabanas "et al", 1992), sino el grado de afectación de la autonomía personal, social y laboral de estas personas. Asímismo, se insistía en la conveniencia de cuantificar el grado de minusvalía no en base exclusivamente al diagnóstico, sino al criterio de DISCAPACIDAD. Estas demandas, han ído quedando en el espíritu de la Administración y en la sensibilidad de los profesionales más que en la realidad de los criterios de Valoración utilizados, ya que ni la Administración Central, ni las Consejerías competentes en la diferentes Comunidades Autónomas han introducido nuevos criterios de Valoración.

La Valoración de la Conducta Adaptativa (Montero, 1993), continúa siendo una asignatura pendiente en la Valoración de la Discapacidad de las personas afectadas por Trastorno Mental. En la Valoración de los sujetos afectados de algún déficit intelectual, se sigue utilizando el C.I. como criterio básico y en algunos casos único para la Calificación de la Discapacidad.

Para Baremar y Calificar el porcentaje de minusvalía correspondiente, se continúa utilizando las tablas A.M.A. (American Medical Association, 1971), aplicadas por las antiguas U.P.V. desde sus comienzos a principios de los años 70, y que, aunque han sufrido algunas modificaciones, se mantienen casi inalterables desde el año 84. Recogen las Tablas de Evaluación del Menoscabo Permanente y se encuentran agrupadas en 13 Sistemas o Aparatos Corporales, correspondiendo el XIII y último a la Valoración de los Trastornos Mentales (INSERSO, 1995) aunque establece una clara separación entre Deficiencia Mental y Enfermedad Mental. Se dan valores porcentuales parciales, que se combinan cuando existe más de un trastorno, con el fin de obtener el Menoscabo Global de la Persona (INSERSO, 1984) expresado en porcentaje.

Ya a principios de los 80, el propio INSERSO, en su Boletín de Estudios y Documentación de Servicios Sociales (Casado, 1981), expresaba claramente que el marco de actuación en la Valoración y Baremación de los Trastornos Mentales, se quedaba estrecho e inadecuado, ineficaz e injusto. Opinamos que esta afirmación continúa vigente, acentuada con el paso de los años, y refleja la falta de decisión y voluntad de las Administraciones competentes, para actualizar y revisar todo el Sistema de Valoración de Discapacidades.

Los Equipos de Valoración , han padecido períodos de colapso, fundamentalmente por sobrecarga administrativa (período de Aplicación de la LISMI), y se han visto sometidos a múltiples presiones, por las consecuencias económicas derivadas de las Valoraciones, dependiendo por una parte de la situación de la economía española, y de otra de los criterios del Gobierno en el poder. Siempre se ha tenido más en cuenta la cantidad que la calidad del Servicio y de las Valoraciones realizadas, algo que ha entorpecido el trabajo de los psicólogos, pero como en el circo, "el que no pasa por el aro no tiene premio". Estas circunstancias han propiciado situaciones de clara desventaja y desprotección para los psicólogos de los Equipos de Valoración, que han tenido que realizar su trabajo bajo fuertes presiones de la Administración, y en situaciones laborales claramente desventajosas. La Calificación de Minusvalía, siempre ha generado una serie de ayudas económicas o fiscales, que ha originado que los Equipos de Valoración hayan estado muy condicionados o mediatizados por los intereses de los solicitantes, y de los grupos políticos o sociales, que en muchas ocasiones han utilizado a los colectivos de minusválidos como plataformas de presión o con fines puramente electoralistas.

Los actuales Baremos (INSERSO, 1991), no establecen criterios de Valoración diferentes según la edad del sujeto afectado de Trastorno Mental, aún cuando las clasificaciones diagnósticas más utilizadas actualmente (DSM-IV y CIE 10), diferencian claramente los trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia, como trastornos específicos.

Existe una gran dificultad para Valorar objetivamente la Conducta Adaptativa, por falta de acuerdos en la aplicación de criterios profesionales o por el desinterés de la Administración. Ya entre los años 89 y 90, el INSERSO, a través del Servicio de Valoraciones, creó un Grupo de Trabajo que participó activamente en la elaboración de un Borrador de la que sería la futura Escala de Conducta Adaptativa, que después de sucesivas modificaciones y adaptaciones, duerme olvidada en algún despacho. Dicha Escala, pretendía ser el instrumento básico para la Valoración no sólo de la Minusvalía, sino también de las necesidades del solicitante: Ingreso en Centro Necesidad de Ayuda de 3ª persona Pensión no Contributiva Capacitación laboral, etc... La necesidad de implantar un única Escala de Conducta Adaptativa para la Valoración de la discapacidad, viene recogida en los criterios del DSM-IV (1995), que define la Capacidad Adaptativa como "La capacidad que tiene un sujeto para afrontar las exigencias de la vida diaria y la realización de las normas de autonomía personal esperables...". Esta definición recoge plenamente el sentido de lo que consideramos como Discapacidad funcional, es decir la limitación real y objetiva que tiene un sujeto en la vida real, independientemente de la enfermedad o trastorno mental que presente. Actualmente no se realiza la Valoración con este criterio, lo que origina falta de objetividad y desigualdad en la Calificación.

La discapacidad de una persona en cuanto al grado de minusvalía debería cuantificarse de la forma más objetiva posible, teniendo en cuenta el grado de las limitaciones que tiene el sujeto para resolver las situaciones de la vida diaria (laborales-sociales-personales-etc...). Por lo tanto, olvidémonos de que el diagnóstico debe regir el principio de la Calificación o el Porcentaje de la Minusvalía.

Asumamos las circunstancias y el ambiente del sujeto y acerquémonos a su realidad, conozcamos sus limitaciones y valoremos en consecuencia.

La Valoración de la Conducta Adaptativa, es una competencia específica del Psicólogo del Equipo de Valoración, no sólo en los sujetos afectados de Trastorno Mental, sino que también debería aplicarse a todos los sujetos afectados de alguna limitación motora, sensorial o ambiental producida por cualquier enfermedad, alteración o trastorno, sea cual sea su orígen: Traumático-Congénito-Psíquico-Conductual, etc...

Por otra parte, el Perfil del Psicólogo Clínico y de la Salud (Colegio Oficial de Psicólogos, 1998), recoge la función de Evaluación como una de las tareas básicas, pero no hace referencia explícita a la Evaluación para la Valoración y Baremación de la Discapacidad producida por los Trastornos Mentales (Forns y Anguera, 1993) aunque el ámbito de actuación de la Psicología Clínica son los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Estamos de acuerdo que el ámbito de actuación en el área de Minusvalía y Discapacitados, corresponde al perfil del Psicólogo de la Intervención Social, no así lo que supone la Valoración específica de la Discapacidad, que consideramos es una función que claramente corresponde a la Psicología Clínica.

Se necesita, sin más demoras, que la Administración Central en coordinación con las Consejerías competentes en las Comunidades Autónomas, apruebe unos nuevos criterios de Valoración y la aplicación de Nuevos Baremos para los Trastornos Mentales. No debemos olvidar, como se ha señalado anteriormente, que en la Valoración deberían tenerse muy en cuenta dos grandes aspectos: La Incapacidad Laboral y la Autonomía Personal.

Es importante que en los Nuevos Baremos se establezca y recoja, no sólo la etiología de la Discapacidad o el diagnóstico, sino también otros datos de gran importancia:

I. Grado de Limitación:

- Leve o Mínima (0-25%)

- Moderada (25-30%)

- Grave o Importante (50-75%)

- Extrema o Invalidante (+75%)

II. Curso evolutivo de la Minusvalía:

- Estable

- Tendencia a Mejorar

- Tendencia a Empeorar

- Posible Remisión parcial o total

III. Otras Recomendaciones:

- Necesidad de Tratamiento Psicológico

- Necesidad de Ingreso en Centro

- Apoyo especial: Logopedia-Psicomotricidad- E.P.-etc...

- Derivación a otros Centros o Instituciones para completar estudio de Valoración.

Por lo tanto, la Nueva Valoración de la Discapacidad, no sólo debería recoger el/los diagnóstico/s, y el grado de Incapacidad, sino también estos otros apartados, que consideramos necesarios a efecto de realizar un examen más completo, de las circunstancias de cada solicitante. Que el Dictamen final resultante, no sea un mero porcentaje, sino una serie de datos que describan lo más objetivamente posible la Discapacidad de esa persona, para que no se vea como un proceso meramente Administrativo, sino una auténtica y completa Valoración de la Discapacidad.

Es importante recoger el grado de Discapacidad respecto a la Autonomía del sujeto. La O.M.S. en el Documento sobre aplicaciones del C.I.D.D.M. (Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, 1989) en el proceso de Rehabilitación, propone 6 grados de severidad para la Valoración del sujeto afectado de alguna Discapacidad en lo que respecta a la Autonomía Personal y Social:

Grado de Severidad:

Completa Autonomía - 0

Leve dificultad - 1

Moderada dificultad - 2

Grave dificultad - 3

Severa dificultad - 4

Dependencia tota - 5

Se hace necesario llegar a un acuerdo en la utilización de una única clasificación en los criterios diagnósticos (CIE-10/DSM-IV), así como contar con nuevos instrumentos o la adaptación de otros ya existentes para crear una Escala de Conducta Adaptativa específica para la Valoración del grado de Discapacidad, en lo que se refiere al criterio de Minusvalía objetiva: Grado de autonomía Personal-Laboral-Social y Ambiental.

Ya a las puertas del s. XXI, y tras muchos años de sucesivas promesas y esperas, creemos que ha llegado el momento de actualizar las normas y mecanismos que regularán en el futuro la Valoración y Baremación de la Discapacidad en los Trastornos Mentales. La Psicología y los psicólogos, esperamos el compromiso y el apoyo de la Administración para conseguirlo.

A.M.A.: Guías para la evaluación del Menoscabo Permanente (1971). Revista Española de la Subnormalidad, Invalidez, y Epilepsia. Madrid.

Casado, C. (1981). Nuevos Sistemas de Valoración de Incapacidades. Boletín de Estudios y Documentación de Servicios Sociales, 7. Madrid: INSERSO.

Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (1989). Council of Europe. Strasbourg.

Forns y Santacana, y Anguera Arguilaga, M.T. (comps.). (1993). Aportaciones Recientes a la Evaluación psicológica. Barcelona: P.P.U.

Garcés Ferrer, J. (1996). Sistema Político y Administrativo de los Servicios Sociales. Valencia: Tirant lo Blanch.

López Cabanas, M., Barriga, S., Camarero, C., Casas, F., Chacón, F., Gallego, A., Garau, J., García Aya, M., Luque, O., Merlo, P., Peleato, A., y Rodríguez, F. (1992). La Psicología de los Servicios Sociales: Realidad y perspectivas de futuro. Intervención Psicosocial, 4.

Manual de Instrucciones para la aplicación del Sistema de Valoración del grado de Minusvalía (1984). Madrid: Mº de Trabajo y Seguridad Social. INSERSO.

Montero Centeno, D. (1993). Evaluación de la Conducta Adaptativa en Personas con Discapacidad. Bilbao: ICE. Universidad de Deusto.

Colegio Oficial de Psicólogos de España. (1998). Perfiles Profesionales del Psicólogo. Madrid:Colegio Oficial de Psicólogos.

Valoración de la Enfermedad Mental: Revisión de Baremos (1991). Madrid: Mº de Asuntos Sociales. INSERSO.