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Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (77).
José Tenorio Iglesias* y Juan A. Marcos Sierra**
* Diputación de Sevilla. ** Ayuntamiento de Alcalá de Guadaira (Sevilla)
La presencia de trastornos psicopatológicos en toxicómanos (trastorno dual) es un fenómeno que crece en importancia con el desarrollo y utilización de los sistemas nosológicos. Muchos estudios epidemiológicos ponen de manifiesto una alta prevalencia de trastornos duales en los centros de tratamiento. Se presentan en este artículo una clasificación de los trastornos duales y una descripción de los modelos de tratamiento. Por último, se apuntan algunas consideraciones en relación a posibles líneas futuras para la coordinación entre los programas de drogodependencias y de salud mental.
The presence of psychopathologic disorders among drugs abusers (dual disorder) is a phenomenon that grows with the development and utilization of the nosologics systems. Many epidemiological studies evidence the high rate of psychopathologic disorders and drug addictions in treatment centers. In this paper, a classification of the dual disorders and the treatment models was described. At last, we show out some considerations about possible future ways to coordination of drug addiction programs and mental health programs.
En los últimos años hemos asistido a un renovado y creciente interés en la investigación y estudio de lo que se ha venido a denominar como "Patología Dual". Estamos en el terreno de las relaciones existentes entre las drogodependencias y los trastornos mentales. Se entiende por patología dual la concomitancia en un mismo caso de trastornos adictivos y psicopatológicos.
No es un fenómeno nuevo pero sí de gran actualidad. La comorbilidad es una realidad en los centros de tratamiento que suscita complejidad y un progresivo interés. Pero, a pesar de todo, existe una gran ignorancia sobre estos pacientes, aunque se les incluya en programas de atención de drogodependencias o psiquiátrica. Además, con frecuencia originan resistencias en los equipos terapéuticos, a través de dificultades en la admisión a tratamiento, desvío hacia otros equipos e incluso rechazo por considerarlos intratables o de mal pronóstico.
Puede decirse que la consideración de los trastornos duales ha estado favorecida por la profundización, mejora y progresiva aceptación de los sistemas nosológicos actuales, DSM y CIE, (Araluce, 1997). Dichos sistemas han contribuido al reconocimiento de una diversidad diagnóstica en la misma persona. Más concretamente, que puedan existir en el mismo caso dos diagnósticos, uno de trastorno mental y otro de cuadro adictivo, los cuales hay que definir y a la vez integrar en el tratamiento.
Existe una necesidad de considerar el tratamiento conjunto de ambos trastornos ya que entre ellos tienen influencias mutuas a nivel pronóstico. Es comúnmente aceptado que el tratamiento del trastorno psiquiátrico asociado mejora la evolución del trastorno adictivo; y que, por otro lado, si no se trata la problemática de consumo ésta va a agravar sensiblemente el pronóstico del cuadro psiquiátrico.
Con estas argumentaciones de fondo, no es aventurado plantear que las conductas adictivas deben ser estudiadas y tratadas en un contexto clínico, con un abordaje interdisciplinar, en el que la Psicología y la Psiquiatría tengan una función clave en la orientación investigadora y asistencial (Casas, 1997).
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Los estudios epidemiológicos que aparecen en la literatura científica muestran una gran dispersión de los datos que son difícilmente contrastables. Las tasas de comorbilidad varían mucho entre unos y otros (Ortiz Cobos, 1998).
Pueden destacarse una serie de factores metodológicos que influyen en estos resultados:
- Diferencias en la muestra de población: pacientes ingresados o ambulatorios, en tratamiento en centro psiquiátrico o de drogodependencias, público o privado, etc. Las tasas de comorbilidad suelen variar de unas muestras a otras, por ejemplo, son mayores normalmente en los centros de salud mental que en los de drogodependencias.
- Diferencias en la metodología del diseño de estudio: se detectan distintos métodos de evaluación, presencia o ausencia de grupo de control, o análisis retrospectivos o prospectivos por ejemplo.
- Sesgos del investigador: diferentes perspectivas en la evaluación de la patología dual, definiciones diagnósticas más o menos restrictivas, etc.
- Diferencias geográficas, sociales o temporales, que pueden influir en los patrones de abuso de drogas o en el mayor acceso a las mismas de los enfermos mentales (épocas de desinstitucionalización), por ejemplo.
Dentro de los estudios epidemiológicos sobre patología dual es obligado destacar el Epidemiological Catchment Area del National Institute of Mental Health (ECA) en Estados Unidos (Regier y otros 1990). Probablemente el ECA sea el estudio que por su metodología y amplitud aporte una mayor información sobre la prevalencia de los trastornos duales.
Este estudio se realizó sobre 20.291 individuos de cinco ciudades y comprendió muestras de la población general y de centros de tratamiento, incluyendo hospitales psiquiátricos, residencias asistidas, prisiones y pacientes en comunidades terapéuticas. Se utilizó una entrevista diagnóstica estructurada y se obtuvieron diversos datos demográficos, como los antecedentes de tratamiento, para efectuar así comparaciones entre la población tratada y la no tratada. Se examinó a los individuos desde la perspectiva de cada trastorno, se excluyó la sintomatología psiquiátrica inducida por sustancias y se hicieron evaluaciones de los trastornos que se presentaban el mes previo, los seis meses previos y a lo largo de toda la vida.
La tasa de comorbilidad del trastorno mental asociado al trastorno por abuso de sustancias fue del 29%, con una odds ratio de 2,7 (es decir, que su probabilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancias era 2,7 veces superior a la población sin trastorno mental).
La tasa de comorbilidad de trastorno por abuso de alcohol asociado a cualquier tipo de trastorno mental fue del 36,6% (odds ratio de 2,3).
La tasa de comorbilidad de trastorno por abuso de otras sustancias asociado a trastorno mental fue del 53,1% (odds ratio de 4,5).
En este estudio es de destacar también la variable tratamiento, ya que en la población tratada la prevalencia de comorbilidad esperada y obtenida fue significativamente superior a la de la población no tratada. En este análisis se utilizó la prevalencia durante los seis meses previos a la evaluación y se observó:
- En enfermos mentales en tratamiento se encontró una prevalencia de coexistencia con trastorno por alcohol u otras sustancias del 19,8%, mientras que en los no tratados era del 10,6%.
- En pacientes con trastornos por alcohol tratados la comorbilidad con trastornos mentales era del 57% frente al 24% de los no tratados.
- En drogodependientes en tratamiento la tasa de comorbilidad en los últimos seis meses fue del 64,4% comparada con el 29,9% de los no tratados.
Son datos que muestran que los pacientes con trastornos duales están en contacto con los centros de tratamiento, lo que alienta a realizar una mayor labor de detección de los mismos en la práctica clínica.
Finalmente, en lo que respecta a trastornos psicopatológicos específicos, sus tasas de comorbilidad con algún trastorno por uso de sustancias, al menos alguna vez a lo largo de su vida, fueron en la esquizofrenia del 47%, en los trastornos de ansiedad del 23,7%, en los trastornos de pánico del 35,8%, en los trastornos obsesivo compulsivos del 32,8%, en los trastornos afectivos del 32% y en el trastorno antisocial de personalidad de hasta un 83,6%.
La conclusión más global de este y otros estudios es que la comorbilidad que configura la patología dual no es casual, estableciéndose una serie de conexiones entre los trastornos psicopatológicos y por uso de sustancias que merecen describirse.
TIPOS DE TRASTORNOS DUALES
No es fácil plantear las interacciones de trastornos psicopatológicos y adictivos en los casos y las diferentes realidades que pueden ofrecer. Quizás sea esta una de las claves de la resistencia a la patología dual.
Sobre los trastornos duales se han dado distintas hipótesis, alguna de las cuales han hecho una gran contribución al campo de las adicciones. Desde una óptica muy general pueden destacarse dos tesis que resultan contrarias hasta cierto punto. Una está representada por la denominada hipótesis de la automedicación, descrita por primera vez por Khantzian (1985), según la cual el consumo de un determinado tipo de sustancia de abuso tendría su punto de partida en un autotratamiento de un trastorno psicopatológico previo. La segunda posición está representada entre otros por Miller (1993), que sitúan los trastornos psiquiátricos como consecuencia de la problemática adictiva.
Parece claro que ambas hipótesis tienen sentido dentro de los trastornos duales e, incluso, no tienen por qué ser las únicas. De esta manera, se puede destacar a Meyer (1996) que amplía las posibilidades de comorbilidad y propone hasta seis formas posibles de relación entre psicopatología y adicción a sustancias:
1.- Trastornos de los ejes I y II del DSM pueden propiciar el desarrollo de toxicomanías como efecto indeseable de medicamentos prescritos por el médico.
2.- Trastornos de los ejes I y II del DSM pueden propiciar desarrollo de toxicomanías como conductas de "automedicación".
3.- El consumo de sustancias psicotropas puede "inducir" trastornos psíquicos que remiten rápidamente con la abstinencia.
4.- El consumo de sustancias psicotropas puede "inducir" trastornos psíquicos que no remiten con la abstinencia.
5.- Los trastornos psíquicos pueden modificar la sintomatología, curso y evolución de los trastornos por consumo de sustancias psicotropas.
6.- Los dos trastornos pueden presentarse simultáneamente y no estar relacionados.
En cualquier caso, intentando llegar a una división operativa de los trastornos registrados mediante un diagnóstico dual que nos acerque también al plano etiológico, puede ser válida la ofrecida por Zimberg (1996), que es a su vez recogida por otros autores. En dicha división se distinguen tres tipos de trastornos:
I: Trastorno Psiquiátrico Primario y Trastorno por Uso de Sustancias Secundario (Hipótesis de la Automedicación).
II: Trastorno por Uso de Sustancia Primario con Síntomas Psiquiátricos Secundarios.
III: Coexistencia del Trastorno Psiquiátrico y del Trastorno por Uso de Sustancia, ambos primarios y de origen independiente.
Siguiendo a First y Gladis (1996), estos trastornos pueden describirse de la siguiente forma:
I) TRASTORNO PSIQUIÁTRICO PRIMARIO Y TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS SECUNDARIO
Sitúa el consumo de drogas como consecuencia de un trastorno psicopatológico. En esta posición se encontrarían varios subgrupos de pacientes:
- La conducta de consumo puede considerarse una automedicación para el trastorno psiquiátrico.
- El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento para el enfermo psiquiátrico.
- Los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancia.
En este tipo de trastornos debe darse por supuesto que haya un período de sintomatología psiquiátrica previo al período de comorbilidad entre lo psiquiátrico y adictivo. En algunos casos no es posible determinar esta sintomatología previa y quizás sea necesario valorarla en el paciente durante un período de abstinencia.
En el ámbito de antecedentes familiares, los que pueden concordar más con este tipo de trastornos es la existencia de problemas psiquiátricos y la ausencia de antecedentes de consumo en familiares del paciente, aunque ello no es un dato definitivo.
La circunstancia ideal de tratamiento sería el abordaje conjunto del trastorno en una línea que fuera del tratamiento de lo psicopatológico a la remisión del consumo de sustancia. En ocasiones se aprecian trastornos psiquiátricos recurrentes (como es el caso de la esquizofrenia) y hay una persistencia del consumo.
II) TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIA PRIMARIO Y TRASTORNO PSIQUIÁTRICO SECUNDARIO
Los trastornos psiquiátricos aparecen como consecuencia del consumo de sustancias. En este sentido las secuelas psicopatológicas pueden presentarse en tres contextos diferentes, según se asocien a:
- Manifestaciones agudas de la intoxicación por la sustancia.
- Manifestaciones agudas de la abstinencia a la sustancia.
- Manifestaciones tras el uso prolongado de sustancias.
Para establecer esta relación de causalidad entre ambos trastornos, el clínico debe asegurarse de la presencia de una relación temporal en primer lugar entre el uso de sustancias y la psicopatología; y a continuación debe considerar la posibilidad de que el consumo de esa sustancia específica pueda ocasionar la sintomatología observada.
Es decir, que además de valorar la asociación temporal entre ambos trastornos, el clínico debe determinar también si la naturaleza, cantidad y duración del uso de sustancias están en relación con el desarrollo de la psicopatología observada.
Los antecedentes familiares que proporcionan más información en este grupo son la existencia de trastornos por uso de sustancias en la familia del paciente junto con ausencia de trastornos psiquiátricos. Sin embargo también se acepta en este modelo un historial familiar de trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias.
El tratamiento de este tipo de trastornos se dirige en la mayoría de las ocasiones al problema de uso de sustancia, aunque hay una serie de excepciones, donde deberán aplicarse otras estrategias:
- En el caso de que la psicopatología no desaparezca tras la intoxicación o abstinencia a la sustancia.
- Existencia de algunos trastornos, como los trastornos delirantes drogoinducidos, que puedan requerir fármacos antipsicóticos.
III) DUALIDAD PRIMARIA: TRASTORNO PSIQUIÁTRICO PRIMARIO Y TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS PRIMARIO
En esta tercera tipología ambos trastornos son independientes y no se relacionan inicialmente, aunque pueden interactuar potenciándose entre ellos. El diagnóstico de dualidad primaria puede efectuarse por exclusión, una vez descartadas las dos hipótesis anteriores que son las más probables de ocurrir.
El historial familiar de estos pacientes es muy variable y pueden encontrarse antecedentes de todo tipo: ambos trastornos, uno sólo de ellos o ninguno.
Es obvio que el tratamiento debería dirigirse a ambos trastornos por igual, particularizando en cada caso las interacciones que pudieran haber entre ellos. Evidentemente si la dualidad es primaria cabe esperar que la mejoría en uno de los trastornos no tenga por qué extenderse a una mejoría en el otro.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DUALES
La realidad demuestra lo difícil y confuso que puede ser para un paciente con un trastorno dual de encontrar el tratamiento adecuado para él. Dicha dificultad puede provenir de su propia patología y los problemas internos que le genera (depresión, negación, alienación, etc.), pero de manera muy importante también puede derivarse de la descoordinación entre los diversos recursos asistenciales y los diferentes programas de tratamiento.
Desde la toma de conciencia de la magnitud y especificidad de la problemática de los trastornos duales se han intentado desarrollar programas terapéuticos ajustados a los mismos. Los modelos terapéuticos básicos que se han tenido en cuenta han sido los siguientes:
1.- TRATAMIENTO SECUENCIAL: Es el modelo históricamente más común de tratamiento de los pacientes duales. En este modelo el paciente es tratado primero en un sistema o red de tratamiento (Salud Mental o Drogodependencias) y posteriormente por el otro. El orden de los tratamientos puede depender de distintas variables: preferencia del clínico, magnitud de los trastornos, primacía en el tiempo y/o en la causalidad, etc.
El tratamiento secuencial es doble pero no simultáneo ni integrado.
2.- TRATAMIENTO PARALELO: Se trata del planteamiento terapéutico que implica al paciente simultáneamente en programas o recursos de tratamiento de Salud Mental y de Drogodependencias. Al igual que en la modalidad anterior, se utilizan recursos terapéuticos existentes en ambas redes por parte de los propios equipos, aunque con mayor coincidencia en el tiempo. Sin embargo el grado de coordinación entre ambos tratamientos es variable y probablemente insuficiente.
3.- TRATAMIENTO INTEGRADO: Este modelo combina elementos o recursos terapéuticos tanto de la red de Salud Mental como de la de Drogodependencias en un programa de tratamiento unificado para pacientes con trastornos duales. Idealmente, este tipo de tratamiento se daría desde un mismo equipo que integrara a profesionales formados en los dos campos, capaces de seguir al paciente en su evolución y abordar su doble trastorno.
En los últimos años se ha hecho hincapié en que el tratamiento de los trastornos duales en dispositivos distintos (en paralelo) era inadecuado (Rubio, 1998). Aunque los estudios sobre tratamientos integrados no han evaluado largos períodos de tiempo, la mayor parte de los autores y profesionales se muestran partidarios de este tipo de abordaje. Otra cuestión serán las dificultades que para estos tratamientos supongan el actual diseño y funcionamiento de la atención en Salud Mental y en Drogodependencias que se da generalmente en nuestro país.
No existen dudas de que el abordaje más adecuado para los trastornos duales sería el integrado aunque, dada la situación general, sería ya un logro conseguir un tratamiento paralelo y coordinado entre las redes implicadas.
En cualquier caso, en el tratamiento de los trastornos duales deben considerarse una serie de aspectos claves en el abordaje de estos pacientes como son (Araluce, 1997):
a.- Conexión con el tratamiento: el objetivo es captar al paciente para el proceso de tratamiento con la finalidad de que se mantenga dentro del mismo. A ello contribuye esencialmente una relación individual personalizada, visiones a largo plazo y la adaptación de los esfuerzos a las necesidades del paciente.
b.- Continuidad en el tratamiento, de ahí la necesidad de realizar un abordaje integrado que evite la discontinuidad de las acciones terapéuticas, tan probables en la patología dual. La propuesta de un Terapeuta de Referencia o "Case Manager" facilita la integración y evita el riesgo de dispersión en este tipo de tratamientos donde pueden estar implicados más de un servicio.
c.- Intención terapéutica, entendida como la inclusión en el programa de líneas terapéuticas diversas capaces de dar respuesta a los diferentes niveles de complejidad, severidad e incluso motivación de los pacientes.
LAS REDES DE TRATAMIENTO
La dualidad no sólo está en la Patología sino también en el Sistema Asistencial. En nuestro país, salvo contadas excepciones, lo usual es que coexistan dos redes de tratamiento relacionadas con estos trastornos, una de Salud Mental y otra de Drogodependencias.
Los problemas originados por los trastornos duales no parecen tener tanta relación en muchas ocasiones con el doble diagnóstico, sino con el hecho de que las patologías sean asignadas a recursos diferentes y con escasa coordinación. La realidad clínica, que en estos casos es compleja, requiere una respuesta de dos sistemas diferenciados en su organización (Salud Mental y Drogodependencias) que, a la postre, descomponen la realidad y la hacen doble.
Ambas redes suelen funcionar en la mayoría de las ocasiones por separado, sin ninguna coordinación y, lo que es peor, adolecen de criterios consensuados de tratamiento de estos trastornos. Igualmente, la actividad diagnóstica es cuanto menos parcial y en muchas ocasiones presenta sesgos derivados de las lagunas formativas existentes en este tema.
Ya se ha referido que el tratamiento más adecuado de la patología dual es el de tipo integrado. Existen varias vías para conseguir esta integralidad, la ideal sería crear equipos especializados en este tipo de trastornos con aptitudes suficientes en el campo de la Salud Mental y en el de las Drogodependencias. Pero aplicando un enfoque pragmático y de optimización de los recursos con los que se cuenta, se puede proponer un modelo de intervención en paralelo que contemple una coordinación eficaz entre las dos redes existentes.
Es posible crear espacios intermedios entre las dos redes, con la voluntad e implicación de las mismas, dedicados al abordaje de esa intersección real que existe entre el campo de la Salud Mental y el de las Adicciones. La creación de esos espacios, con el común denominador de la coordinación, puede apoyarse eficazmente sobre tres pilares básicos:
- La Formación, entendida en sentido amplio, no sólo centrada en formar a los técnicos de Salud Mental en Drogodependencias y a los de Drogodependencias en Salud Mental, sino tender a una formación integrada e integradora sobre los trastornos duales. Se trata de ampliar el horizonte formativo de los clínicos, evitando la fragmentación que tantas veces ocurre en la asistencia en general y en este tema en particular.
- El Diagnóstico, en el sentido de buscar un consenso sobre los criterios e instrumentos que se utilizan para el mismo. Con frecuencia la falta de entendimiento entre los equipos surge de estos déficits de consenso en el lenguaje diagnóstico y de las ópticas parciales utilizadas en el mismo.
- El Tratamiento: sesiones clínicas conjuntas, interconsultas, planificaciones terapéuticas conjuntas y, de forma muy importante, la potenciación de la figura del terapeuta de referencia. Es interesante la creación de una unidad funcional conjunta, en la que se integren profesionales de Salud Mental y de Drogodependencias, que se reúna periódicamente para estudiar, planificar y coordinar el tratamiento de casos (González Saiz, 1997).
Es evidente que la problemática de la patología dual pone a prueba la coordinación entre las redes de Salud Mental y de Drogodependencias en estos momentos, apuntando quizás para el futuro nuevas perspectivas en el abordaje de las adicciones. Se han dado muchos intentos de acercamiento y coordinación entre ellas, pero la percepción general es que aún queda mucho camino.
Andalucía es una de las comunidades autónomas donde ambas redes funcionan independientemente y donde existe, por tanto, una necesidad de coordinación en lo referente a pacientes con trastornos duales. Con esta finalidad, el C.O.P. de Andalucía Occidental organizó en Diciembre de 1998 el I Encuentro de Trabajo sobre Patología Dual, dirigido a profesionales de ambas redes (C.O.P., 1998). Creemos oportuno finalizar este artículo con las principales conclusiones de este Encuentro, ya que a buen seguro reflejan un pronunciamiento de profesionales ante el tema y aportan líneas de actuación ante el mismo.
Conclusiones
Se aprecia un interés e implicación desigual por la patología dual en las Redes de referencia, observándose una mayor motivación y movilización en la Red de Drogodependencias.
La mayor parte de las dificultades que rodean el abordaje de la patología dual derivan de los déficits de formación y de la descoordinación existente entre los Servicios de Salud Mental y Drogodependencias.
Es prioritario establecer una coordinación entre Salud Mental y Drogodependencias tanto a nivel local o provincial como a nivel regional, contando con la implicación de las respectivas Direcciones Generales. Para ello es imprescindible crear una Comisión Mixta de Trabajo, donde pudieran estar también presentes otras Instituciones y Asociaciones, con niveles suficientes de competencia y funcionalidad.
La Formación es uno de los principales vehículos para la Coordinación de forma que no puede entenderse la segunda sin una potenciación de la primera.
La Formación debe apoyarse en un mayor aprovechamiento y apertura mutua de los programas formativos que ya existen en cada Red, la facilitación de intercambios profesionales entre redes y la potenciación de una formación integrada e integradora sobre trastornos duales.
La patología dual suele dificultar notablemente el proceso de recuperación, de ahí la necesidad de identificar y abordar convenientemente el problema. Un adecuado diagnóstico mejorará siempre el resultado del tratamiento.
Las historias clínicas y los instrumentos de evaluación de ambas redes tienen que estar adaptados para recoger información sobre trastornos duales.
Se observa discordancia entre diagnósticos realizados sobre trastornos duales en la red de Salud Mental y en la de Drogodependencias. Es necesario consensuar el proceso y lenguaje diagnóstico o proceder con valoraciones conjuntas (sesiones clínicas) en los casos que lo requieran.
La complejidad de la patología dual exige para su tratamiento una adecuada combinación de estrategias a nivel farmacológico, psicológico y psicosocial.
El tratamiento más adecuado de la patología dual es el tratamiento integral o único, desde un solo equipo, donde se aborden en conexión todas las dimensiones del problema. No obstante y dada la actual disposición de los servicios asistenciales, sería un logro considerable conseguir un tratamiento en paralelo, con una eficaz conexión y coordinación entre las dos Redes implicadas.
En este proceso terapéutico es muy importante potenciar la figura del Terapeuta de Referencia, o profesional que siga el caso y coordine su tratamiento, con el objetivo de evitar la dispersión.
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