Papeles del Psicólogo, 1982. Vol. (4-5).

Angel Ruano

Psicólogo, dirige el departamento de psicología de Mapfre.

El tratamiento del accidente de trabajo tiene a nuestro juicio una profunda y permanente entidad en el marco del trabajo rehabilitador.

Aproximándonos a la entidad del grave problema que suponen los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en nuestro país, con el deseo de acercarnos a conocer las enormes posibilidades que se ofrecen para el desarrollo de la Psicología, en la triple vertiente Seguridad e Higiene (Prevención), Asistencia y Rehabilitación, tenemos la intención de presentaros brevemente algunos datos estadísticos al respecto.

Durante el año 1980 se produjeron en España, según las estadísticas oficiales, 762.520 accidentes de trabajo, de los cuales 647.902 dieron lugar a baja laboral. Entre los accidentes que ocasionaron baja laboral,599.817 ocurrieron en el propio centro de trabajo y 48.085 "in itinere", es decir, en el camino ida-vuelta al trabajo o en labores encargadas por la empresa. En dichos accidentes murieron 1.745 personas y 14.209 sufrieron lesiones conceptuadas de graves.

Es interesante destacar que 3.193 personas fueron dadas de alta médica con propuesta de Incapacidad Permanente: Parcial, Total, Absoluta o Gran Invalidez.

Si bien el trabajo rehabilitador puede extenderse, de hecho se extiende a muy diferentes casos y problemas cualquiera que sean las lesiones sufridas por el trabajador, es principalmente este grueso de personas el más subsidiario de rehabilitación, puesto que como consecuencia del accidente sufrirá dificultades físicas permanentes. La gran mayoría de las lesiones afectan muy directamente a órganos o miembros de gran importancia en la vida de relación y trabajo. Destacan por ejemplo las lesiones en las manos, superan el 30% hemos conocido casos de amputación traumática de ambas manos en un accidente, en sólo unas décimas de segundo.

Destacan también las lesiones en ojos, miembros superiores e inferiores -tenemos experiencia en casos de accidentes que originaron la amputación traumática de ambas piernas-, las lesiones en las regiones lumbar, abdominal y torácica, con respecto a las lesiones en la columna vertebral son de gran trascendencia las tetraplejias y paraplejias.

En un porcentaje muy elevado de casos, el accidente es extraordinariamente traumático por su carácter de improviso e inesperado, por la angustia que envuelve a la situación y las trágicas consecuencias que origina.

Capítulo aparte merecen las enfermedades profesionales. Bastantes de los casos que sufren enfermedades profesionales requieren trabajo rehabilitador, generalmente muy difícil en su enfoque y resultados, en razón del origen para nosotros siempre trágico de esta forma tan cruel de enfermar.

Si extendemos el concepto de accidente a áreas no laborales nos encontraremos con otros grupos de personas susceptibles de rehabilitación, por ejemplo el derivado de los accidentes de tráfico, en ocasiones accidentes también de trabajo ("in itinere"), si bien la estadística no establece con claridad la posible superposición.

No obstante, siempre vendrían a engrosar las cifras de personas con dificultades físicas de incapacidad, pues suponemos que a los accidentes de tráfico conceptuados también de trabajo se añadirían los procedentes de tráfico exclusivamente.

Como puede deducirse, los accidentes de tráfico, sean o no de trabajo, constituyen también un área de importante entidad, principalmente por las graves consecuencias físicas de los traumatismos a gran velocidad.

En resumen, sobre una población activa ocupada de 11.362.700 trabajadores, según datos del I.N.E., en el año 1980 hubo 762.580 accidentes.

La relación número de accidentes/población activa ocupada, de acuerdo con las estadísticas oficiales, proporciona un índice de incidencia del 6,71%, es decir, 7 accidentes de trabajo por cada 100 trabajadores.

Las estadísticas oficiales presentadas con intención de demostrar la trascendencia del problema, son por sí mismas demostrativas de la entidad y posibilidades que el accidente de trabajo ofrece o debería ofrecer a la Psicología.

No obstante, desde una actitud de crítica constructiva, tenemos que decir que no siempre sus cifras reflejan la profunda realidad del problema.

En relación con las enfermedades profesionales por ejemplo, de acuerdo con el reciente desarrollo de las II Jornadas de Medicina de Empresa e Higiene Industrial celebradas en Madrid los días 21 y 22 de Octubre, "el número de enfermedades profesionales diagnosticadas es incompleto, en ningún caso se ajusta al número real de enfermedades por causas laborales. En España se declaran al año 3.500 enfermedades profesionales oficialmente, cuando el número real es muy superior a esta cifra". (López Iglesias, J. II Jornadas de Medicina de Empresa e Higiene Industrial, en Rvta. Tribuna Médica, Nº 917, Pág. 16).

En definitiva, los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales representan por sí mismos, por su amplitud y connotaciones, un campo con entidad propia en el trabajo rehabilitador.

A los sucedidos durante el año 1980 se suman los que sucedieron antes y los que sucederán después con sus inevitables consecuencias.

Si bien el carácter frío de las cifras no describe la tragedia individual, familiar, laboral y social que la gran mayoría de los accidentes conlleva, creemos que ésta puede intuirse fácilmente, así como el amplio abanico de tareas y responsabilidades que la Psicología puede atender en la triple vertiente ya mencionada: Seguridad e Higiene (Prevención), Asistencia y Rehabilitación.

Una de las áreas quizá menos conocida en nuestro país, de posible desarrollo en los programas de rehabilitación, es el asesoramiento sobre sexualidad a personas con problemas físicos permanentes, incluso con problemas neurológicos derivados del traumatismo que afectan directamente a la funcionalidad genital.

No vamos a tratar de demostrar ahora la gran importancia de la sexualidad en el comportamiento humano, ni por el hecho de referirnos a personas con problemas físicos hablaremos de una sexualidad diferente, su sexualidad es nuestra sexualidad, la sexualidad de todos.

Ahora bien, en el caso concreto de las personas que sufrieron un accidente de graves consecuencias físicas: pérdida de manos, piernas, lesiones medulares, etc., es evidente que la persona puede ahogar, reducir o modificar sus necesidades de expresión afectivo-sexual. Si aceptamos que la exclusión, la incomunicación y la soledad son serios determinantes de marginación, cuya destrucción es a nuestro juicio uno de los fines principales del quehacer rehabilitador y que las dificultades en la expresión afectivo-sexual pueden contribuir seriamente a su acentuación, es evidente que hemos de preocuparnos por una posible atención de problemas en esta área de la sexualidad.

Por lo que a nosotros respecta, venimos trabajando ya desde hace tiempo sobre el asesoramiento en sexualidad a pacientes lesionados medulares, es decir, a personas que como consecuencia del accidente sufrieron una lesión en la médula espinal.

Las lesiones y enfermedades que afectan a la patología de la médula espinal pueden ser muy diversas. En nuestra opinión, su contemplación debe hacerse desde una formación neurológica básica que nos permita una mejor comprensión de la trascendencia que tienen sobre la persona estas lesiones. Entre las más frecuentes p.e., se encuentran los procesos espinales compresores de la médula, las enfermedades sépticas, los trastornos circulatorios y metabólicos, las afecciones degenerativas y heredogenerativas y las lesiones traumáticas.

Como ya dijimos, nuestra experiencia se refiere principalmente al tratamiento y orientación de las dificultades y problemas derivados de lesiones medulares traumáticas.

Una clasificación muy simple de estas lesiones puede ser:

1. Lesiones completas: cuando todas las fibras nerviosas han sido dañadas, hay un corte prácticamente transversal de la médula.
2. Lesiones incompletas: aquellas en las que aún permanecen algunas fibras nerviosas que sirven de conexión ascendente/descendente.

Generalmente, el cuadro clínico derivado de una lesión medular traumática suele estar constituido por un síndrome de lesión transversal, el cual implica paraplejía motriz-sensitiva y parálisis vesical-rectal por debajo del nivel de la lesión.

La pérdida de sensibilidad y motora por debajo del nivel de la lesión se extiende lógicamente a la funcionalidad genital de la persona lesionada, en el caso de los varones a la erección y eyaculación.

El estudio de la sexualidad de la lesionada medular está menos desarrollado, la investigación es notablemente más difícil al no existir una delimitación tan clara de la funcionalidad genital de la persona lesionada, en el caso de los varones a la erección y eyaculación.

El estudio de la sexualidad de la lesionada medular está menos desarrollado, la investigación es notablemente más difícil al no existir una delimitación tan clara de la funcionalidad sexual como es la erección y la eyaculación en el hombre.

Nuestra experiencia, la experiencia en general, suele ser también menor por la menor frecuencia de lesionadas.

No obstante, la funcionalidad sexual de la lesionada medular no se encuentra tan radicalmente afectada por la lesión medular como en el hombre, si bien bastantes de sus problemas serán semejantes.

En definitiva, una lesión medular compromete muy seriamente la proyección en la vida de la persona que la sufre, en su más amplio significado.

Las dificultades neurofisiológicas que origina en la funcionalidad generadora de muy diferentes problemas, capaces de mediatizar y complicar seriamente la felicidad de la propia persona.

Si bien no somos muy partidarios de establecer reglas neurofisiológicas fijas, de ser dogmáticos en este tema, a pesar de nuestro enfrentamiento con interpretaciones organicistas muy propias del trabajo médico que reduce así la sexualidad a la erección ya la eyaculación y niega las diferencias individuales en la expresión del comportamiento humano, diremos que dichas dificultades neurofisiológicas están evidentemente en relación con el tipo y nivel de la lesión.

Podemos hablar pues de:

• Dificultades derivadas de lesiones en Médula Cervical.
• Dificultades derivadas de lesiones en Médula Torácica.
• Dificultades derivadas de lesiones en Médula Lumbar.

Con respecto a los diferentes tipos de lesiones y áreas medulares en que se producen, en general se plantean problemas en relación con:

• erección.
• eyaculación.
• concienciación del orgasmo.
• fertilidad.

Desde estos problemas básicos, a los cuales recordamos que se añade la parálisis y pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, evidentemente se generan muy diferentes preocupaciones.

Siempre es destacable la individualidad de cada caso, si bien el índice de temores y preguntas interactúa entre las diversas Historias Clínicas.

Así p.e. de acuerdo con nuestra experiencia, las principales áreas de preocupación son las siguientes:

• preocupaciones generales.
• preocupaciones sobre la imagen personal.
• erección.
• eyaculación.
• concienciación del orgasmo.
• dificultades para la actividad sexual en razón de la parálisis motora.
• idem en razón de las sondas o catéteres.
• preocupaciones referidas a la actitud de la pareja.
• fecundidad, embarazo y parto.
• posibilidades de adopción de hijos, etc...

La expresión de las referidas preocupaciones, así como su resolución favorable es distinta de unos casos a otros, no obstante pueden aislarse variables diferenciadoras, p.e.:

• edad.
• sexo.
• estado civil/relacional.
• número de hijos.
• conceptualización de la sexualidad.
• resolución de conflictos.
• proyectos, etc...

Para nosotros es evidente el importante papel que la Psicología puede jugar sobre la orientación y tratamiento de las dificultades expuestas.

El tratamiento rehabilitador de las dificultades que origina una lesión medular es posiblemente uno de los casos más característicos.

La interacción existente entre todas las dificultades plantea la necesidad de enfoques rehabilitadores amplios, comprensivos y progresistas.

Por ello, el tratamiento de las preocupaciones sobre sexualidad no puede ni debe ser excluido o depreciado en el índice de los programas de rehabilitación.

La Psicología puede contribuir a una mejor atención y operatividad de dichos programas, extendiéndose incluso al estudio, tratamiento y modificación de las actitudes del propio personal sanitario y de la sociedad en general, quizá más estereotipadas y prejuiciadas en la percepción de las posibilidades de comportamiento sexual de las personas con problemas físicos permanentes, como si la sexualidad fuera patrimonio de unos y ajena a otros, comprada y vendida.

La construcción de un programa sobre orientación en sexualidad a lesionados medulares traumáticos -área de nuestra experiencia- requiere del orientador amplia formación en sexualidad humana, técnicas de orientación y actualización constante de conocimientos, principalmente por el progreso de las experiencias e investigaciones sobre este tema llevadas a cabo en algunos países europeos y americanos.

Un ejemplo de programa tipo podría ser el siguiente; al menos ofrecemos el índice que nosotros creamos y desarrollamos actualmente:

(De acuerdo con la información recogida de la evaluación por el Orientador).

En el desarrollo del programa adquiere una importación fundamental la evaluación previa, con el fin de ajustarle al tipo de lesión sufrida y a las características del paciente.

No se debe olvidar el papel importantísimo que juega la pareja, en el caso de aquellos lesionados que la tienen, razón por la cual puede ser necesario también trabajar sobre ella y sobre ambos en común.

Dependiendo de las conclusiones que hayamos elaborado sobre la conceptualidad que el lesionado medular tiene de la sexualidad, será necesario esforzarnos por conseguir ampliar su significado y extensión, promoviéndole a una reformulación y reaprendizaje de su comportamiento sexual.

De acuerdo con nuestra experiencia, siempre que el terapeuta fue capaz de desarrollar una relación óptima con el paciente, el cual puede llevar bastantes meses en el Hospital antes de comenzar el programa de orientación sobre sexualidad, la "necesidad" de introducir este asesoramiento en el programa rehabilitador llegó por sí misma.

No obstante, siempre hemos sido partidarios de respetar la libre decisión del paciente para iniciar o no el programa.

En algunos casos p.e., encontramos muy aprendidas ideas de carácter moral o religioso que operan seriamente sobre la intelectualización que el paciente hace de la sexualidad y su conducta al respecto.

Esto hace que con relativa frecuencia nos preocupe la posibilidad de crear al lesionado medular problemas con su Dios o con su moral, en definitiva determinarle a comportamientos contradictorios con sus creencias profundamente arraigadas después de años.

Estemos o no de acuerdo con sus creencias pensamos que hemos de ser extremadamente respetuosos con él, por ello siempre hemos defendido una relación terapéutica no directiva y aconfesional.

En definitiva, el tratamiento de las dificultades y problemas que una lesión física permanente origina en la persona, constituye por sí mismo un campo abierto al trabajo e investigación psicológicos.

De forma muy general por el tiempo de que disponemos, dejando atrás bastantes áreas de interés en el desarrollo de estos temas, hemos hablado principalmente de los lesionados medulares como ejemplo más característico.

No obstante, no debemos olvidar nuestras posibles aportaciones en el tratamiento de diferentes lesiones físicas: amputados de extremidades superiores o inferiores, enfermos cardiovasculares, hemipléjicos, traumatismos craneales, dermatosis profesionales, etc., siempre desde una actitud de conjunción en los programas generales de rehabilitación.