Papeles del Psicólogo, 1993. Vol. (55).

Begoña Olabarría

Coordinador del área de Psicología Clínica del congreso Iberoamericano de Psicología.

Begoña Olabarría: ¿Dirías que existe una Psicología Clínica Latinoamericana? ¿Cuáles serían los elementos característicos?

Hector Fernández Alvarez: Hasta el momento no creo que sea fácil identificar una Psicología Clínica específicamente latinoamericana, no obstante, hay rasgos característicos genéricos. Por un lado los modelos más habituales de trabajo reflejan una fuerte dependencia de modelos originarios de USA y Europa; en segundo lugar, la Psicología Clínica, aún en su heterogeneidad, evidencia una historia vieja en su producción y sus desarrollos, sin embargo todavía debe enfrentar la oposición de cierto poder médico psiquiátrico tradicional que es quien históricamente ha detentado el poder en el campo de la salud mental en nuestro continente.

En tercer lugar creo que es un rasgo distintivo que ha habido un predominio de las tareas asistenciales sobre el desarrollo de la investigación. Esto se ha debido a los requerimientos derivados del desarrollo de la región y las extremas dificultades ligadas con ese aspecto. Finalmente, creo que un cuarto rasgo característico de los últimos quince años es el impulso al desarrollo de políticas de prevención de la salud. Este tema encontró mucho eco entre los psicólogos clínicos latinoamericanos, pero insisto en que hay desarrollos muy desbalanceados entre los distintos países.

B.O.: ¿Cuál es el rango para el ejercicio profesional de la Psicología Clínica en los diferentes países de Latinoamérica?

HFA: La práctica de la Psicología Clínica no ha alcanzado hasta el momento un reconocimiento jurídico pleno en todos los países de la región y ciertamente hasta no hace mucho tiempo era mínimo en la práctica. Esta situación se ya ido modificando a lo largo de la década pasada, ya que progresivamente se fue reconociendo la Psicología en general y la Psicología Clínica como parte de ella. Lo que subyace a esta cuestión es la oposición de ciertos sectores médicos conservadores al reconocimiento de la Psicología como ciencia autónoma. Esa oposición se traducía en las dificultades legales que tenían los psicólogos para contar con leyes de habilitación profesional independientes del campo de legislación de las prácticas médicas. De hecho los títulos de grado en muchos países de la región son formalmente habilitantes para el ejercicio de la especialidad clínica, si bien existen excepciones. En Puerto Rico, se exige el título de doctorado para ejercer como psicólogo clínico. Actualmente, en muchos países se encuentran trabajando equipos destinados al estudio de las reglamentaciones específicas que requerirán el reconocimiento de los psicólogos como especialistas.

B.O.: ¿Qué valoración harías acerca de la adecuación de los estudios de pregrado para una formación básica del psicólogo como generalista y si ésta resulta suficiente para iniciar una formación de post-grado en Clínica?

HFA: Por regla general los estudios de pregrado de Psicología en Latinoamérica cuentan con un número importante de asignaturas referidas al área de la clínica, teniendo en cuenta que en la mayoría de nuestros países la obtención del título de psicólogo o su equivalente es habitualmente habilitante para el ejercicio de las distintas áreas de aplicación. Sin embargo, sabemos que existe un divorcio significativo entre la formación teórica y la práctica, es decir, que los estudiantes se forman más teóricamente que en las tareas de entrenamiento o práctica profesional específica.

En la última década ha habido una preocupación creciente en las autoridades universitarias por lograr que en las actividades docentes se incluyera en los dos últimos años de la carrera, que habitualmente tiene entre cinco y seis años, alguna forma de trabajos prácticos en el contexto de unidades de asistenciales creadas o adscriptas a las universidades, propiciando las pasantías de los alumnos en centros de asistencia en salud mental. Los psicólogos clínicos latinoamericanos están bien entrenados para hacer prácticas generales, pues hay una formación básica bien cimentada con desarrollos de alto nivel. En cuanto a la formación de post-grado, lamentablemente no tenemos todavía los desarrollos requeridos.

B.O.: ¿Por dónde deberían establecerse las líneas para una adecuada formación de post-grado que capaciten al psicólogo clínico como especialista?

HFA: Tenemos algunas carencias en la formación, pero hay importantes programas en funcionamiento en distintos países, algunos de más de diez años de antigüedad como el post-grado de Psicología Clínica de la Universidad de Costa Rica, la maestría de la Universidad de Santo Tomás en Colombia, el programa de especialista en Ps. Clínica de la Universidad de Los Andes en Bogotá. Varios programas en desarrollo en Argentina, México, Brasil, tanto de maestría como de doctorado. Las líneas para una adecuada formación deben contemplar básicamente algunos elementos fundamentales, el primero debe ser la complementareidad entre los estudios teóricos-conceptuales y la práctica clínica concreta. Como propuesta real y posible deberían ser diseñados en el marco de convenios entre universidades y centros asistenciales (hospitales, centros de salud mental, centros de asistencia comunitaria, etc.). En segundo lugar creo que la formación de post-grado debería ser flexible para que admitiera distintos enfoques teóricos y diversas modalidades de aplicación de la práctica clínica, para ofrecerse como una alternativa abierta para que el futuro especialista tuviera oportunidad de optar entre la mayor cantidad de recursos disponibles. En tercer lugar, me parece que los estudios de post-grado deberían contemplar seriamente las condiciones epidemiológicas relativas a la salud mental en cada uno de los ámbitos socioculturales específicos de los lugares donde se lleven a cabo esos estudios.

B.O.: ¿Qué posibilidades existen en Latinoamérica para que se produzca o no este desarrollo?

HFA: Creo que las condiciones están muy maduras y la prueba de ello es la proliferación de propuestas de estudios de post-grado, de maestrías, de especializaciones que se han hecho en los últimos cinco o seis años. Hay un interés genuino desde los ámbitos académicos, profesionales e incluso de gobierno tendiente a generar un incremento significativo de los recursos humanos de alto nivel de especialización, debido a la importancia de contar con cuadros de mayor nivel de entrenamiento para afrontar lo que es una realidad latinoamericana, la salud mental de la población está seriamente amenazada.

B.O.: ¿Cómo ves el desarrollo de la investigación en la región y cuáles son los elementos que la caracterizan?

HFA: Desde hace mucho tiempo existe un prejuicio respecto de que la investigación psicológica en general y la clínica en particular es pobre, insuficiente. En apoyo de esto se cita la baja cantidad de investigaciones publicadas, el escaso número de investigadores adscriptos a los organismos pertinentes, etc. en comparación con lo que ocurre en los países centrales. Los pocos organismos que suelen operar arbitrando las presentaciones de los investigadores en el continente, suele asignar menor puntaje a los trabajos presentados por latinoamericanos. Esto desnuda una profunda y penosa dependencia científico cultural. Pero en los últimos años hemos visto reaccionar ante estos criterios de valoración cuantitativos para juzgar el desarrollo de la investigación en la región. Un análisis fino muestra que la cantidad de papers presentados por un investigador no siempre da cuenta de la calidad global del trabajo, ya que muchas veces los papers reiteran información, o no agregan información relevante. Respecto al aspecto metodológico hay criterios totalitarios, ciertas hipótesis de análisis de rigor metodológico basados exclusivamente en la aportación del número de casos considerados y de una presunta pureza de las muestras seleccionadas. En muchos casos se ha observado que los datos anunciados no guardaban el grado de rigurosidad requerido por esa misma dureza metodológica. La metodología cuantitativa ha sido aplicada como producto de un esquema de determinación ideológica de neto corte positivista. La Psicología Clínica latinoamericana ha sido fructífera en trabajos de investigación centrados en el análisis cualitativo, en el estudio de casos y en algo que actualmente en el campo de las psicoterapias en los países centrales aparece como temática de punta, el análisis de los procesos.

Me parece interesante recordar la declaración de U. Neisser por ser un representante cabal del desarrollo científico de la Psicología en un país central, cuando en 1976 impactó a la comunidad científica exigiendo validez ecológica para las investigaciones en Psicología, es decir, que se estudiaran los fenómenos en las condiciones más cercanas posibles a las condiciones habituales e invertir la energía en las cuestiones relativas al interés concreto de las personas. En este sentido, la Psicología Clínica latinoamericana se ha construido sobre el terreno concreto de la experiencia clínica, sobre pacientes reales y no con sujetos elegidos de muestra a los que se les paga para que oficien de pacientes. Los que tenemos larga tradición en el campo de la clínica sabemos de la extraordinaria diferencia que hay entre alguien que sufre y es un paciente a aquél que parece un paciente.

B.O.: ¿Podrías hacer una síntesis que dé cuenta de la participación de los psicólogos clínicos como profesionales de los servicios de salud?

UFA: Desde fines de los 60 y principios de los 70 las prácticas de la Psicología tuvieron importantes grupos asociados a una mentalidad progresista y los psicólogos se vieron incitados a colaborar en procesos de desarrollo comunitario y en distintos niveles de promoción de la concientización de la población en el cuidado de la Salud Mental. Una vez más, esta situación ha sido bastante diferente en cada país, pero existen casos notorios en que esta participación ha sido más significativa, por ejemplo en el caso de Cuba, ya que su política de salud ha sido desarrollar sistemas nacionales de participación activa de los distintos sectores de la población, lo cual conlleva un activo compromiso de los psicólogos en los programas. Pero también en otros países los psicólogos han participado activamente en distintas instancias como unidades asistenciales ligadas a algunas universidades que se han constituido en centros asistenciales de extensión a la comunidad para cubrir una serie de tareas en favor de la promoción de la salud mental. Uno de los ejemplos más significativos es el Centro de Servicios Psicológicos de la Universidad Autónoma de México, que comenzó a funcionar en 1981, entre cuyos objetivos figuraba proporcionar ayuda terapéutica a los estudiantes, a los trabajadores administrativos y sus familiares, así como realizar seminarios, conferencias para favorecer la formación profesional, desarrollar programas de post-grado, de investigación, etc. Ejemplos de este tipo pueden encontrarse en distintos países a lo largo del continente.

Un segundo nivel de participación son los centros de salud mental, unidades asistenciales globales, generalmente interdisciplinarias, donde los psicólogos clínicos han prestado su asistencia junto con psiquiatras, asistentes sociales, terapistas ocupacionales. Dichos centros (hospicios, centros de internación, etc.), se convierten en unidades de trabajo abierto a la comunidad. Hoy todavía no hay suficiente evaluación de los resultados obtenidos, pero podría decirse que existe una tendencia a propender a este tipo de apertura de las políticas en salud mental. Por supuesto, los psicólogos clínicos en cada uno de estas unidades se han visto más y mejor representados según el tipo de instituciones, en los clásicos hospicios su papel es subsidiario respecto a los cuadros psiquiátricos tradicionales, mientras que en las estructuras de centros de salud abiertos, su lugar es mucho mejor considerado y jerárquicamente más igualitario con los profesionales que allí se desempeñan. Los servicios de Psicopatología de los Hospitales generales, cuya tarea es la asistencia terapéutica, en general son manejados por médicos psiquiatras y los psicólogos clínicos trabajan como colaboradores de acuerdo a la modalidad de cada jefe de servicio. Pero prácticamente, se encuentra la participación de los psicólogos en casi todas las unidades de los hospitales generales, siendo su tarea doble, en relación a los pacientes y su entorno, y en relación con el equipo profesional en el manejo de la tarea misma.

Un cuarto nivel de trabajo es la participación en Programas Sanitarios. En muchos países latinoamericanos, existen planes nacionales, provinciales o regionales de salud mental en los que participan en temas muy variados, por ejemplo el SIDA, la drogadicción, la violencia, etc.

Un quinto nivel, al evaluar la tarea de los psicólogos clínicos, que ha cobrado una relevancia tristemente fundamental, sobre todo en países como Chile, Argentina, es la asistencia a las víctimas de la represión política, Esta tarea ha sido difícil e inédita en el desarrollo de abordajes para un problema socia que ha golpeado muy severamente y en forma extendida a muchos de nuestros países.

B.O.: ¿Cual es el panorama de la Psicoterapia en Latinoamérica?

HFA: La Psicoterapia en nuestros países ha estado asociada históricamente con dos modelos dominantes, la Psicoanálisis y la Terapia del Comportamiento. El primero ingresó en el continente por vía del desarrollo en Argentina, en Buenos Aires de una fuerte corriente, la Asociación Psicoanalítica cumple este año cincuenta años. El desarrollo en este país es bien conocido y ha sido el punto de desarrollo de importantes grupos en otras partes del mundo cuando los psicoanalistas argentinos debieron exiliarse en la década del 70. En sus inicios hubo un predominio freudiano, luego kleiniano y, posteriormente, una notable influencia del pensamiento lacaniano.

En otros países han existido desarrollos significativos de la terapia psicoanalítica como en México, Chile, Uruguay, Venezuela, en fin, hoy es una práctica extendida en todo el continente.

En cuanto a la terapia de modificación de conductas, tuvo un desarrollo muy fuerte en México, algunos países de América Central, Colombia, Venezuela y fue menor en Brasil, Uruguay y Argentina por el peso del Psicoanálisis. El enfoque conductista en la década del 70 alcanzó su auge y dio lugar a la creación de una Asociación Latinoamericana. No obstante, en los últimos años parece haber alcanzado un techo en su evolución mientras se observa la aparición de nuevas corrientes en particular la teoría Sistémica, que muestra desarrollos muy importantes en Argentina, Brasil, México, Chile, Colombia, Uruguay, Puerto Rico, Venezuela, que dieron lugar en poco tiempo a la creación de asociaciones importantes. Otro movimiento significativo ha sido el desarrollo de la Psicoterapia cognitiva.

De todas maneras, lo que es evidente es que en los últimos años en Latinoamérica asistimos a un interés creciente por la integración de las psicoterapias, lo que se ha plasmado en hechos concretos, por ejemplo la Primer Conferencia Internacional de Psicoterapia celebrada en la Universidad de Los Andes, en Bogotá, en 1983. Desde entonces, distintos eventos científicos y distintas organizaciones están trabajando en este sentido de integración.

B.O.: En tu ponencia en el Congreso Iberoamericano sobre la situación de la Psicología Clínica decías que ciertos hechos podrían impulsar un nuevo campo académico y profesional creando la ciencia de la salud mental. Esta situación exigiría un replanteo epistemológico, académico y profesional ¿Cuáles serían los elementos en juego, a favor y en contra, en el establecimiento de este nuevo marco?

HFA: Yo podría observar los elementos a favor que en un tiempo no muy lejano justificarían esta hipótesis. En primer lugar, muchas actividades vinculadas a la práctica de la salud mental en Latinoamérica son realizadas por profesionales provenientes de distintos campos, que se convierten en expertos de técnicas equivalentes. La más significativa es la Psicoterapia, que es ejercida por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales aún cuando el campo de procedencia académico y el nivel de entrenamiento profesional sea muy diverso, lo cual significa que en los hechos esas formaciones tienden a ser concordantes, si no, no se explica que puedan operar con niveles de eficacia equivalentes distintos especialistas. En segundo lugar, las formaciones académicas de base de estos distintos especialistas, por ejemplo psiquiatras y psicólogos clínicos, tienen un cuantum de conocimientos adquiridos desde los inicios en las carreras de grado, ligados a los desarrollos que han alcanzado y respecto a los conocimientos específicos que van a implementar en el trabajo con el paciente.

Lo que puede jugar en contra de esta tendencia es la presencia de factores de poder de ciertas corporaciones, que vean amenazados ciertos privilegios o ventajas. Pero en esto, igual que en otros temas de nuestra práctica, no cabe más que esperar el desarrollo futuro de la disciplina.