Papeles del Psicólogo, 1992. Vol. (53).

CARMEN BRAGADO ALVAREZ.

Dpto. Personalidad, Evaluación y Psicología Clínica, Fac. Psicología. UCM

Probablemente, uno de los aspectos que más interés puede suscitar en el psicólogo clínico es conocer qué tratamientos resultan más eficaces para resolver todos los problemas a los que debe hacer frente en el desarrollo de su labor profesional. Poseer un conocimiento de este tipo requiere, en primer lugar, que se hagan públicos los resultados obtenidos con dichos tratamientos, y en segundo término, que se rehace un análisis comparativo dé los diversos trabajos publicados a fin de averiguar el grado de éxito logrado, así como las dificultades y limitaciones que cada uno de los procedimientos, objeto de análisis, muestra en su aplicación clínica. A su vez, la comparación y posterior cuantificación de los datos requiere que éstos posan una cierta homogeneidad, lo que implica que los autores hayan seguido en sus trabajos una metodología similar, sin la cual todo el proceso anterior resultaría inviable.

En relación con lo anterior, en este artículo pretendemos abordar ciertas cuestiones relacionadas con la práctica del psicólogo clínico, tales como, si resulta posible investigar con una metodología cuidadosa en un contexto clínico, y dentro la rutina de la práctica cotidiana, o si se pueden utilizar algunos requisitos metodológicos exigidos por los diseños experimentales en la práctica asistencias, sin perturbar el objetivo prioritario del clínico,. que es atender a sus pacientes.

Intentaremos responder a tales cuestiones tomando como punto de partida los trastornos de ansiedad infantiles, dentro del marco conceptual de la terapia de conducta. Esta decisión no es arbitraria y responde a una serie de argumentos como que, el número de publicaciones respecto a este tipo de problemas en la infancia es considerablemente menor que entre los adultos; es un campo de trabajo de gran actualidad en el cada vez existe más evidencia sobre la contribución terapéutica de las técnicas conductuales (sobre todo en lo que respecta a los problemas adultos), y son trastornos que suceden con bastante frecuencia entre niños y adolescentes.

Cuando acepté tratar este tema, que a la mayoría de los clínicos le puede parecer poco atractivo, perseguía una meta quizá más difícil de lograr que el intentar responder a las cuestiones anteriores, y que podría concretarse en dos objetivos:

1.Animar e instigar a los clínicos españoles para que comuniquen sus datos a otros colegas en las revistas especializadas. A juzgar por el escaso número de trabajos publicados sobre el tratamiento conductual de niños que padecen trastornos de ansiedad, o sobre otros datos de interés como la prevalencia, datos demográficos, etc., de hecho trastornos en muestras clínicas, parece que los terapeutas infanto-juveniles profesionales muestran un cierto «retraimiento» a la hora de comunicar sus resultados. Los datos recogidos en la tabla nº 1, ilustran lo que estamos diciendo.

En un período de revisión que oscila entre 6-14 años, consultando un total de 160 números de cuatro revistas españolas, la autora (BRAGADO, 1992) localizó tan sólo diez artículos que versarán sobre el tratamiento conductual de trastornos de ansiedad en la infancia. De ellos, ocho eran estudios clínicos de caso, la mayoría (6), no controlados experimentalmente, seguían la metodología habitual de las «historias de caso», y dos un desafío experimental de «caso único» (diseño AB con seguimiento, GARCIA, 1982; y desafío de Línea de Base Múltiple entre sujetos, FUERTES y ARIAS, 1983). Los dos restantes eran estudios análogos que utilizaban diseños de grupo (PELECHANO et al., 1984; LÓPEZ, 1982).

2.El segundo objetivo pretende que los clínicos tomen contacto y se familiaricen con los aspectos metodológicos, incorporando algunos de ellos a su práctica cotidiana. De manera que las publicaciones resultantes consigan controlar algunos de los problemas que aquejan a los denominados «estudios de caso», de modo que se potencie su utilidad, al incrementar la credibilidad de los resultados.

Si ambos objetivos llegaran a plasmarse contribuirían en mi opinión a aumentar nuestro conocimiento acerca de la naturaleza, curso y evolución de estos trastornos, así como a proporcionar un conocimiento más real respecto al tipo de tratamientos que resultan más efectivos en su resolución, las variaciones que tales tratamientos requieren en su aplicación clínica, etc. Acercando así dos ámbitos de trabajo que parecen actuar en direcciones opuestas, el académico y el práctico; el primero, más alejado de la realidad social y de los problemas cotidianos que aquejan al clínico en la ejecución de su labor terapéutica, y el segundo, de los avances teóricos y metodológicos.

Siguiendo la terminología al uso, podemos distinguir dos estrategias de investigación, prototipos de dos formas diferentes de actuación metodológica, y que podrían considerarse «representativas» de los dos ambientes mencionados, la investigación análoga y la clínica. Normalmente, la primera se lleva a cabo con sujetos que han sido seleccionados en base a algún criterio, previamente establecido (por ejemplo: puntuaciones en un test o cuestionado); con problemas psicológicos de poca relevancia clínica, en el sentido de que no perturban al sujeto que los sufre hasta el punto de solicitar ayuda terapéutica, suelen ser de poca intensidad, por ejemplo, miedos moderados; utiliza diseños experimentales, frecuentemente de grupo, y posee un adecuado control que permite extraer conclusiones más fiables a partir de sus datos. Su mayor limitación estriba en la dificultad que existe en trasladar sus hallazgos a los contextos clínicos. En la tabla nº 2 hemos recogido sus notas más destacadas.

La investigación clínica se centra en sujetos que demandan asistencia terapéutica; aborda problemas significativos o severos; normalmente emplea la práctica habitual de las «historias o estudios de casos» (descripción más o menos detallada de los síntomas, del tratamiento utilizado y de los cambios conseguidos); muy pocos utilizaban diseños experimentales de grupo o de caso único. Su mayor problema reside en la dificultad que existe para atribuir los cambios operados en la conducta objetivo a los efectos del tratamiento, debido a la ausencia de control experimental (estudios de caso). La tabla nº 3 recoge sus características más representativas.

Tal como señalábamos antes, estas dos estrategias representan prototipos, pero ambas pueden acercarse si cumplen algunos de los aspectos que hemos recogido en las tablas nº 2 y nº 3. Por ejemplo resultados provenientes de los estudios análogos serán más fácilmente trasladables a las situaciones clínicas, cuanto más semejantes sean las condiciones en las que se han llevado a cabo a las que acontecen en los contextos clínicos, sujetos con problemas de cierta intensidad que tienen interés personal en el tratamiento ofrecido (ejemplo: miedo intenso a hablar en público), y esperan curarse con él, terapeutas profesionales, posibilidad de elección entre diversos programas terapéuticos, etc. (KAZDIN, 1980; revisado por Morris y Kratochwill, 1983).

Similarmente, los «estudios de caso» mejoran su credibilidad respecto a los efectos terapéuticos cuando concurren en ellos una serie de factores, tales como: (a) cuando se recoge la información de un modo objetivo y durante todo el proceso (línea de base, tratamiento y seguimiento); (b) cuando existe cierta constancia de que la no intervención supondría el mantenimiento o agravamiento del problema, tal y como parece ocurrir cuando los síntomas objeto de tratamiento son de larga duración, intensos, severos o crónicos; ( c ) cuando el efecto de la intervención sobre las conductas problema se aprecia de modo rápido y amplio, frente a un cambio leve y prolongado en el tiempo; y (d) cuando los resultados obtenidos se replican con más de un sujeto. Todos estos aspectos permiten establecer inferencias más acertadas respecto a los efectos del tratamiento (KRATOCHWILL Y MORRIS, 1985).

Ambos tipos de metodología han proporcionado importantes contribuciones a la investigación en el ámbito clínico. Gran parte de la información que poseemos respecto a la efectividad de ciertos procedimientos terapéuticos, a la influencia que ejercen determinadas variables, a los procesos de cambio, etc., provienen de los resultados obtenidos con investigaciones análogas. Por ejemplo, en relación a las técnicas de modelado, sabemos que la utilización de un modelo de «enfrentamiento» versus uno de «dominio» es más efectivo; que el modelado participante consigue mejores efectos que el modelado simbólico, aunque este último parece útil en el terreno preventivo o de preparación ante ciertas actuaciones médicas productoras de ansiedad (intervenciones quirúrgicas, extracciones dentales, inyecciones, etc.). Paralelamente, los estudios de caso ofrecen importantes sugerencias para la práctica clínica; a partir de ellos, parece que la Desensibilización Sistemática (DS) en imaginación es menos efectiva que la DS en vivo, resulta difícil de emplear con niños menores de once años, o que, en estas mismas edades es aconsejable utilizar respuestas inhibidoras de la ansiedad, distintas de la relajación muscular.

Podría concluirse, pues, que ambas formas de investigación se complementan entre sí. La investigación análoga permite investigar aspectos imposibles de abordar en contextos cínicos, mientras que la investigación clínica, suscita nuevos problemas, genera hipótesis, y proporciona información acerca de los límites y cambios que se presentan en la aplicación práctica de ciertos métodos terapéuticos.

Varios autores (OLLENDICK, 1979; VELLS y VITULANO, 1984; OLLENDICK y FRANCIS, 1988; BRAGADO, SOLANO Y CRESPO, 1990) han constatado que, en el campo de los trastornos de ansiedad infantiles, el número de estudios clínicos controlados experimentalmente es escaso, la mayoría de los trabajos que utilizan controles experimentales son análogos. Sin embargo, cabe constatar que desde mediados de los 80 se viene produciendo un lento, pero interesante incremento de publicaciones sobre casos clínicos que han utilizado diseños experimentales de caso único. Siendo los más empleados los diseños de línea de base múltiple, y el de AB con seguimiento.

Muy brevemente, comentamos los aspectos metodológicos más significativos de estos diseños que, aunque no exentos de dificultades en su utilización clínica, permiten corregir gran parte de los inconvenientes de los estudios de caso, resultando una herramienta de trabajo interesante en la investigación clínico-experimental.

Como señala MARTINEZ ARIAS (1992), la lógica segunda en los diseños de caso único es similar a la de los diseños de grupo. En éstos se analiza el efecto de un determinado tratamiento, comparando los resultados obtenidos por distintos grupos de sujetos que han sido asignados a condiciones diferentes (por ejemplo: tratamiento versus placebo) de manera aleatoria. En los diseños de caso único las inferencias, relativas al efecto del tratamiento, se realizan también comparando los resultados logrados en distintas condiciones, pero en este caso tales condiciones se han aplicado al mismo sujeto. Para que ello sea posible deben de reunir una serie de requisitos que hemos recogido en la tabla nº 4.

Tales requisitos se resumen básicamente en la necesidad de efectuar una evaluación continuada de la conducta objetivo a lo largo del tiempo, tanto en la línea de base como durante el período de tratamiento, con el fin comparar los cambios operados en la conducta problema a partir de las observaciones registradas antes de la intervención; sólo de este modo podría concluirse que el cambio producido en la conducta es resultado del efecto del tratamiento empleado. La estabilidad de la conducta durante la línea de base es otro aspecto clave para poder establecer inferencias respecto a la influencia del tratamiento utilizado. Si la conducta presenta mucha variabilidad o si muestra una cierta tendencia por ejemplo, a aumentar o disminuir su frecuencia, en el período de línea de base, la interpretación de los resultados conseguidos puede resultar problemática (MARTINEZ ARIAS, 1992).

Es la estrategia experimental más sencilla de llevar a cabo, pero exige como hemos dicho, medidas repetidas en la fase A (LB) y en la B (tratamiento). Este diseño permite corregir algunas de las deficiencias de los estudios de caso, pero no con total garantía; en realidad, algunos autores se refieren a él como un diseño cuasi-experimental, aunque reseñan que, en aquellos casos, en que no es posible otro tipo de experimentación, el diseño AB resultaría de mayor utilidad que la ausencia total de control (BARLOW y HERSEN, 1988). El problema fundamental estriba en que con este tipo de estrategia resulta imposible determinar cuál hubiera sido la evolución de la conducta problema si no se hubiera tratado. La fase A debe prolongarse hasta que la conducta objetivo se estabiliza o resulta evidente que no mejora con el paso del tiempo. Esto permite controlar el impacto que pueda haber tenido la actuación inicial del terapeuta. Recordamos que esta fase cumple dos funciones importantes, describir el nivel de la conducta y predecir que ocurriría en un futuro si no se interviene.

El gráfico nº 1 (figura 2) ejemplifica este modo de actuar en un caso de enuresis nocturna (BRAGADO y RUIZ DE ARCAUTE, 1981), donde una niña de siete años y dos meses de edad fue tratada con métodos conductuales. Como puede observarse en la figura 2, la conducta (número de noches que moja la cama por semana) muestra una marcada estabilidad durante la fase A (línea de base) que, por razones ajenas al terapeuta (en ese momento no se disponía de un aparato de alarma para iniciar el tratamiento), se registró durante un período de cinco meses. La instalación del tratamiento(fase B), entrenamiento en cama seca, tuvo un drástico efecto sobre la enuresis que se eliminó en cuatro semanas, manteniéndose durante un seguimiento de seis meses.

Este tipo de diseño examina el efecto de una determinada intervención terapéutica alternando dos fases en el tiempo, la fase A (línea de base) y la fase B (tratamiento) (MARTINEZ ARIAS, 1992). Puede adoptar varias formas, cuando se sigue el proceso A-B-A, suele denominarse «diseño de retirada» (BARLOW y HERSEN, 1988). En este supuesto se controlaría el problema que hemos mencionado en los diseños AB, ya que la retirada del tratamiento (B) y la vuelta a la fase A (línea de base) permite observar los cambios generados en la conducta. Esta forma de operar no sería la más adecuada en la práctica clínica, puesto que dejaríamos al sujeto intratado. Pero el efecto es claro si la conducta objetivo mejora con la intervención y retorna a los niveles de línea de base con su retirada. La forma más correcta de utilización es que el diseño contenga al menos cuatro fases, A-B-A-B. Esto nos proporciona una secuencia más acertada acerca de los cambios conductuales, cada vez que se implanta el tratamiento.

Existen diversas variaciones de este diseño en función de una serie de factores: Orden de las fases, número de ellas; número de intervenciones; aunque en todos los supuestos se sigue la misma lógica (MARTINEZ ARIAS, 1992). El origen se invierte en ocasiones por imperativo del caso, por ejemplo, cuando la conducta a cambiar es muy severa y requiere pasar inmediatamente a la intervención, se suele comenzar por la fase B. Otras veces se usa más de una intervención, adoptando la forma A-B-C-A, donde A y B son dos tratamientos diferentes. Su principal problema puede ser de naturaleza ética, debido al requisito de inversión.

La figura 1 del gráfico (enuresis) ilustra esta forma de actuación; en la primera parte se sigue una estrategia A-B-A, y, siguiendo la secuencia temporal completa de todo el proceso de intervención, recogida en las figuras 1 y 2, podemos apreciar el siguiente formato, A-B-A-C-B + C-A, en el que se aplican dos tratamientos diferentes (B, C), solos, y combinados (B + C). En este caso no se pro ramo previamente el diseño a seguir, pero el curso de la intervención ocurrió en la forma representada en el gráfico, permitiendo su posterior adecuación al tipo de diseño señalado. El cambio de tratamiento de B (entrenamiento en retención + entr. en limpieza) a C (práctica positiva + entr. en limpieza), y la combinación de ambos (ß + C) nos permite observar como la introducción de la práctica positiva modifica la conducta problema, por lo que podemos inferir que éste es el elemento más activo del procedimiento, aunque los efectos obtenidos no se mantienen después de su retirada (ver figura 1 y 2, conjuntamente).

En este caso el efecto del tratamiento se demuestra aplicándolo a diversas líneas de base (relativas a conductas diferentes o a varios sujetos que padecen el mismo problema) en distintos momentos a lo largo del tiempo.

El procedimiento implica tomar varias líneas de base a la vez, por ejemplo, de dos conductas (ver gráfico nº 2), cuando el nivel es estable en todas ellas, se aplica el tratamiento a una mientras se siguen tomando medidas en el resto. Si la primera conducta tratada cambia mientras las otras permanecen sin modificaciones, puede concluirse que probablemente la intervención es responsable del cambio (BARLOW y HERSEN, 1988; MARTINEZ ARIAS, 1992). Al igual que el anterior puede adoptar distintas variantes según se aplique a personas, conductas y/o situaciones. Pero tales variaciones no las comentaremos aquí.

MATSON (1983) empleó este método (gráfico nº 2) con una niña, de tres años de edad, que manifestaba un fuerte temor a los perros y a los gatos, no quería ir al parque por si había algún perro, cuando veía uno de estos animales la niña se quedaba paralizada y adoptaba una posición fetal, visiblemente alterada. Fue tratada con modelado participante. Como se observa en el gráfico, el autor tomó diferentes medidas conductuales para evaluar el miedo ante estos animales. Comienza tratando el temor a los perros, mientras sigue registrando los indicadores conductuales de la otra conducta problema (miedo a los gatos). Se concluye el efecto del tratamiento, dado que la conducta tratada se modifica mientras la otra permanece sin cambios.

Finalmente, y suponiendo que he logrado alguno de mis objetivos iniciales, me gustaría sugerir al lector que tenga en cuenta ciertas consideraciones metodológicas, relativas al tipo de información que debería incluir, cuando decida publicar sus datos.

Describir detalladamente todas las características necesarias que permitan agrupar los resultados procedentes de otros estudios, edad, sexo, condiciones familiares, nivel sociocultural de la familia, grado de escolarización, quien lo remite, etc.

Describir e identificar claramente la/s conducta/s problema, enumerando cuidadosamente los síntomas, su duración, severidad, grado de perturbación que provocan en el propio niño y/o en su entorno inmediato, otros problemas relevantes, tratamientos anteriores y resultados obtenidos con ellos, etc.

Detallar los criterios (frecuencia, duración, intensidad, etc.) y métodos de evaluación (entrevistas, cuestionarios, observación, autoinformes, etc.) utilizados para medir la conducta objeto de tratamiento. Señalar la duración de la línea de base y la tasa de conducta en esta fase.

Explicar pormenorizadamente el procedimiento terapéutico, técnicas utilizadas, dónde y quién lo lleva a cabo, variaciones introducidas respecto a los métodos estándar; duración temporal, número de sesiones, duración e intervalo entre ellas; criterios y métodos de evaluación durante su desarrollo; criterios iniciales de éxito para su retirada; metodología utilizada en el caso (estudio de caso, diseño experimental, etc.); resultados obtenidos.

Duración, métodos y criterios de evaluación en este período, forma de efectuar el seguimiento, mantenimiento o no de los logros conseguidos en la fase del tratamiento.

Independientemente del tipo de metodología seguida por el terapeuta, el seguimiento de las indicaciones anteriores haría posible la comparación entre estudios, facilitaría la réplica de los resultados obtenidos por otros profesionales, y permitiría la acumulación de datos, aspecto clave para el avance del conocimiento en la investigación clínica.

Material adicional / Suplementary material

Gráfico 1. Diseños A , B y variaciones.

Gráfico 2. Diseños de línea de base multiple.