Papeles del Psicólogo, 1992. Vol. (53).

LOLA LÓPEZ MONDÉJAR.

Psicóloga Clínica. Psicoanalista. Centro de Salud Mental LASEDA. Murcia

Vamos a iniciar nuestra breve exposición con un recorrido por lo que desde diferentes instituciones autonómicas y el mismo Colegio Oficial di Psicólogos, ya en 1983 (Informe al ministro do Sanidad), se considera son las funciones del psicólogo clínico que ejerce su labor desde los centros de salud mental comunitaria. La documentación consultada coincide en las siguientes funciones, todas ellas en el marco de un equipo multidisciplinario:

Educación y Promoción de la Salud. Investigación y docencia (Programas MIR y PIR).

Actuación coordinada con otros profesionales de Atención primaria y Servicios sociales.

Prestar asistencia psicológica a la población a su cargo tanto en régimen ambulatorio como domiciliario. Rehabilitación y reinserción de acuerdo a los programas establecidos dentro del equipo y de la dirección de Salud Mental.

Registro y evaluación de actividades.

Podemos decir que desde que se inició la Reforma Sanitaria en Salud Mental los psicólogos clínicos de la red pública, venimos desarrollando estas funciones; haciendo mayor hincapié en la asistencia, dada la naturaleza masiva de la demanda, y descuidando la promoción o, al menos no insistiendo tanto en ella como a nuestro juicio sería necesario (cabe, al respecto, preguntarse desde dónde la promoción: ¿en atención primaria?, ¿en el nivel especializado? A nuestro juicio, debería insertarse en el primer nivel, y en el marco de una comprensión integral de la salud).

Sin embargo, y a pesar de acometer sin reservas la, funciones que se le asignan, el psicólogo clínico, a mi entender, ocupa un lugar cuestionado en la institución, si no abiertamente, pues a nadie se le ocurriría prescindir hoy de nosotros, sí en una lectura más atenta, que nos puede hacer temer por nuestro futuro.

1.La vocación reformadora de la Salud Mental Comunitaria nace en contraposición a una psiquiatría tradicional que centraba su intervención en el eje diagnóstico-cuidados (custodia), donde la figura del psicólogo era casi una desconocida o reducía su actuación a la labor diagnóstico-testológica. Para desplazarlo hacia el eje tratamiento-reinserción, apuntando a un modelo interdisciplinario que dota, en la letra, de amplias competencias al psicólogo y a otros profesionales médicos.

En nuestro país, sin haber alcanzado el pleno desarrollo de la Reforma Sanitaria, asistimos, sin embargo, a una pérdida de voluntad política que acelere o continúe las líneas ya trazadas. Impasse que se acentúa en las Comunidades Autónomas- (como es el caso de Murcia) donde el Insalud no ha sido transferido y coexisten las dos redes: la autonómica, que protagonizó tímidamente la Reforma, y la estatal, con el modelo de psiquiatría de zona clásico (consultas masificadas, tratamiento farmacológico exclusivamente), y los mal dotados centros de Salud Mental del Insalud.

2.La llamada «crisis de la Salud Mental Comunitaria», no responde, a mi juicio a los problemas que el desarrollo del modelo conllevaría, ya que este modelo ha sido abortado, sino a los cambios acaecidos en la sociedad española y en sus administradores, que han hecho un diagnóstico de la salud que prescinde de sus contenidos «reformadores» para subrayar los aspectos «cuantitativos de eficacia mercantilistas, en la evaluación de los servicios.

Como señala Rafael Huertas en un artículo aparecido en la revista de la AEN (Vol. X, Nº 3) sobre «Salud Pública y Salud Mental», «La aplicación de principios de Salud Pública a la intervención psiquiátrica, fue concebida en los años 50 y 60, cuando el Estado de Bienestar todavía permitía pensar en la vitalidad de unos servicios públicos bien dotados, pero el inicio del funcionamiento del «modelo comunitarios, así como las políticas desinstitucionalizadoras, se produce a partir de los años 70, en plena crisis del Estado de Bienestar. Precisamente cuando las políticas sociales empiezan a ser paulatinamente recortadas en la mayoría de los países occidentales... No basta con abolir viejas estructuras, sino una propuesta clara del modelo sustitutorio, no sólo en su vertiente «técnica» o «profesional», donde el acuerdo parece ser casi unánime, sino desde el punto de vista económico, político y de gestión».

3.Por lo anterior, el interés de la administración se ha ido centrando de nuevo en el eufemismo de «gestionar la demanda», entendiendo por ello una labor de «derivación eficaz». Compleja custodia de las instituciones sobre el paciente que pasa a ser «tutelado», tomando un modelo importado de los servicios sociales a los cuales se acudía como aliados en esta presunta modificación de la atención a la salud mental, y que, incluso nos recuerda el papel tutelar, y no terapéutico, del viejo hospital psiquiátrico.

El tratamiento se concreta en un seguimiento del paciente, olvidando la función transformadora de la intervención (pesimismo terapéutico, nueva cronicidad). Más que los indicadores de ALTA, interesan las ratios de eficacia.

4.En este marco institucional, el psiquiatra se convierte, con el uso exclusivo de los psicofármacos en el profesional más rentable de la red asistencias. El psicólogo aparece supeditado al mismo, ocupando rara vez puestos de gestión.

Además, la integración propuesta en la red de atención primaria, predominantemente médica,. revaloriza al psiquiatra entre otros compañeros no médicos, como interlocutor más indicado entre los equipos especializados y esa misma red. Las administraciones se plantean el aumento de psiquiatras en los centros de salud mental, no así el de psicólogos.

Entre otros datos de interés, el Instituto Regional de Estudios de la antigua Consejería de Salud y Bienestar Social de la Comunidad Autónoma de Madrid (IRES, 1986), propone un modelo de equipo comunitario con 52 profesionales para casa 100.000 habitantes (9 psiquiatras de adultos, 4 psicólogos de adultos; 13 psiquiatras infantiles, 14 psicólogos infantiles. Entre otros). Las cifras manejadas en la Comunidad Autónoma de Murcia de un psiquiatra y un psicólogo por cada 50.000 habitantes, no son habituales. En Andalucía se manejan (1989) cifras de un psiquiatra por cada 50.000 habitantes y un psicólogo por cada 100.000.

1. La demanda de «intervención psicológica o psicoterapéutica» crece, identificada siempre por la población como función del psicólogo clínico, y esto fruto de la cronificación farmacológica que sufren los pacientes, que acuden a la Psiquiatría, así como del cambio de modelo de salud-enfermedad que ha ido impregnando a los profesionales de aquella; decepcionados aquellos, cansados sus psiquiatras, son remitidos «para psicoterapia» a los Centros de Salud Mental Comunitaria.

Esto hace que el psicólogo clínico se vea rápidamente. colapsado, apareciendo entonces sus intentos de «neurotizar» la intervención psicológicas, haciéndose portavoz de la demanda de brevedad que nos hace la institución y ensayando, para adaptarse a ella, «técnicas» carentes de correlato teórico y que nada tienen que ver con los límites de nuestra disciplina, el tiempo de los pacientes, etc. (me refiero a las citas quincenales, a las entrevistas de veinte minutos, a los encuadres supersónicos...; cuando son acting). Esto es, la psicoterapia adaptada al deseo institucional de eficacia-rapidez.

Además, dentro del propio equipo, la indicación de psicoterapia como la más adecuada para el tratamiento de los pacientes va en aumento dado la comprensión de la enfermedad que aporta el modelo comunitario inscrito ya en el discurso de los psiquiatras y el de los médicos de atención primaria. Hay que hacer una salvedad en aquellos casos donde predomina la formación biologicista, o donde el carácter de la patología atendida (drogodependencias, psicosis...) hace cargar «tradicionalmente» el peso de la intervención en el médico, donde el psicólogo sigue teniendo un lugar secundario.

Sin embargo, existe un desfase entre la demanda, la indicación del equipo y la respuesta del mismo, supeditada a la realidad institucional.

Estamos elaborando un estudio que da cuenta de esta situación en nuestro centro, sus resultados no nos conducirán a sorpresas, sino a la confirmación de que sólo un pequeño porcentaje de pacientes puede ser atendido de acuerdo con las propias indicaciones del equipo. Las consecuencias de esto puede ser una vuelta a la red privada que da una respuesta menos comprometida institucionalmente. La administración ya está tentada de hacerlo (informe Abril).

Cabe, pues, un replanteamiento global del modelo de equipo de salud mental comunitaria que tenga en cuenta la realidad e incremente el número de psicólogos clínicos para que estos puedan hacerse cargo eficazmente de sus funciones asistenciales y de promoción. En el marco de una salud integral e integrada en la red sanitaria. Pedir un tiempo para una psicoterapia debería ser entendido un tiempo para una psicoterapia. como un lujo, sino como el enfermo de diálisis que «necesita» de riñón artificial. Desde el modelo imperante podríamos cuestionar, por otra parte, la rentabilidad asistencial de la «cronicidad farmacológica» con su correlato de seguimientos sine die de los pacientes, consultas en puertas de urgencia, etc.; frente a los costes de una psicoterapia reglada.

Derivado de este aumento de la demanda psicoterapéutica, asistimos a un crecimiento de profesiones como enfermería psiquiátrica, trabajadores sociales, médicos, que se «forman» como «psicoterapeutas» en tiempos récord, y que cuestionan (algunos con el agravante de su mayor rentabilidad económica para la institución) la especialidad del psicólogo clínico.

Cuestionado por la institución que le exige rapidez, y por la demanda de la población que expresa un deseo de ser escuchada e individualizada en su tratamiento, ¿cuál podría ser la posición del psicólogo clínico en la institución?

El psicólogo corre el riesgo de plegarse a la demanda institucional adaptando su saber a ella, o trabajar al margen de ella, ignorando las necesidades asistenciales de la población orientándose hacia una práctica que podríamos llamar de «ejercicio privado» dentro del ámbito público, dejando el peso asistencias a otros profesionales y agravando el esquema anterior.

A mi juicio, la posición ética del psicólogo debe ser equidistante de ambas presiones, enfrentando su formación teórica con la práctica en Salud Mental y la problemática que ésta plantea, a la que tiene que dar respuesta con rigor, fruto siempre de un trabajo de investigación y no como respuesta a una cultura institucional determinada. Hoy sabemos que las condiciones rehabilitadoras de la comunidad no son la panacea que pensábamos; los mitos se desvanecen al ser confrontados con la realidad y ésta, en el campo de la clínica sigue siendo oscura, compleja y, a veces, inaprensible.

Por esto es necesario insistir en la formación para conocer los límites de nuestro quehacer y poder desplazar las contradicciones a los lugares en que éstas se generan.

En este sentido, las instituciones colegiales tienen un papel esencial al definir el perfil de los profesionales de la salud, especialistas que, a mi juicio, tienen que optar por uno de los modelos psicológicos de explicación de la conducta humana para profundizar en él y hacer frente a la cambiante problemática que la sociedad nos plantea. Y esto, también para no correr el riesgo de caer en vulgarizaciones «tecnocráticas» del quehacer psicológico, que confunden nuestra tarea profesional desdibujándolo y haciéndolo imaginariamente asequible a todo profesional que se «capacite» en una «técnica». Formación universitaria, pues, adecuada; Formación post-grado de especialidad en Clínica, y formación continuada de los profesionales.

La especialización teórica facilita el trabajo en equipo, que no significa indiferenciación en la formación de los profesionales que lo integra, sino una articulación rigurosa y eficaz de las diferentes competencias, de los distintos saberes que desde cada disciplina se aproximan al objeto de conocimientos que queremos abordar.

La formación del psicólogo clínico exige también la concreción de un modelo de asistencia en salud mental desde el mismo colectivo de psicólogos, para discutir y confrontar con el vacío que la Administración nos ofrece.