Papeles del Psicólogo, 1992. Vol. (53).

FERMÍN PÉREZ.

Director Facultativo Del Hospital Psiquiátrico De Cádiz

Las Jornadas sobre el psicólogo clínico que celebramos se proponen como objetivos el reconocimiento de la Psicología Clínica como especialidad y como profesión sanitaria. También se enuncian en ellos debatir en las mesas los desafíos que para conseguirlos se nos plantean a todos los niveles.

Esta ponencia quiere contarles una experiencia de trabajo en la Dirección de un Hospital Psiquiátrico, exactamente el Hospital Psiquiátrico de El Puerto de Santa María.

Una experiencia que comienza hace ya más de dos años en un determinado contexto, el de la Reforma Andaluza de la Salud Mental.

En 1985, con la creación del Instituto Andaluz de Salud Mental, Instituto que nace para unificar todos los recursos de Salud Mental, dispersos y pertenecientes a diferentes administraciones (AISNA, Diputación, Facultades...) se implanta un nuevo modelo de atención a la Salud Mental, que se define como comunitario, interdisciplinar e integrado en la Red de Salud General. Muy relacionado con la Atención Primaria, se conforma un segundo nivel de atención especializada de Salud Mental, y una serie de dispositivos de Tercer Nivel: Unidad de Agudos, Unidad de Salud Mental Infantil, Unidad de Rehabilitación de Área, y dispositivos experimentales, como la Comunidad Terapéutica y Hospital de Día.

El modelo se desarrolla en toda la comunidad autónoma contando en la actualidad con todos los Equipos Comunitarios de Segundo Nivel en marcha y con diverso grado de implantación, según las provincias, los de Tercer Nivel.

Paralelamente a la creación de esta Red, se plantea el objetivo del Desmantelamiento de los Hospitales Psiquiátricos como Instituciones que pretenden una atención totalizadora de los pacientes mentales. A los pacientes mentales y a toda la patología social a la marginalidad contenida en estos hospitales, verdaderos manicomios que albergaban todo lo que la sociedad marginaba y apartaba con el calificativo de locos.

Un hospital psiquiátrico se aprecia fundamentalmente distinto a cualquier otro hospital ya a primera vista. Una vez inmerso en su realidad quedas atrapado por el enorme peso de la Institución, con mayúsculas. Este dato no habrá que perderlo de vista, pues va a impregnar todas nuestras acciones y actividades, clínicas, terapéuticas, rehabilitadoras y de gestión.

Una Institución creada para neutralizar a los locos, para encerrar las conductas socialmente anómalas, y bajo este apelativo, cabe todo.

Para ingresar en ella no era necesario una razón o prescripción clínica. Bastaba el «diagnóstico» de «conducta inmoral y socialmente reprobable» (sic) extendido en un informe médico, en un parte oficial o en un auto judicial

Una Institución que confina a los «locos peligrosos» para así hacer parecer más cierta la cordura de los que permanecen fuera de ella.

Los locos allí dentro están extrañamente quietos, deambulan de aquí allá para tumbarse en ese banco y en aquel rincón del césped o en el mismo suelo. Todo el día en blanco por delante, las horas obligadas de la medicación, la siesta todo el día para fumar incansablemente.

Quien no conozca un manicomio puede imaginarlo muy distinto a la quietud y a la paz que en ellos se respira.

Un cementerio psíquico, una Institución opresora que marca unas rígidas reglas y que impone rígido control con la coartada de que en ella se atienden todas las necesidades del paciente, impedido así de salir, de escapar, que ya ni lo intenta; sumiso y adaptado, silencioso y obediente.

Transformar esta Institución sugería nuevos enfoques: la Rehabilitación de estos pacientes y la reinserción en su medio social de procedencia.

Se agotaba un modelo médico inútilmente empeñado en la supermedicación. Se imponía un abordaje desde la concepción bio-psico-social de la salud y enfermedad. Se imponía un nuevo modo de tratamiento más próximo a su medio social natural.

En el año 1983 empiezan a aparecer los Psicólogos en el Hospital Psiquiátrico de Cádiz. Nos acercábamos con nuevos elementos y conocimientos; hablábamos de comportamiento, de aprendizaje de conductas que pueden implantarse y extinguirse, hablábamos de relaciones interpersonales, de terapias grupales, de afectos y emociones, y de las posibilidades de Rehabilitación y Reinserción.

Esto no significó el mágico «Eureka, se resolvieron los problemas». También los psicólogos hemos andado nuestro propio camino, aprendiendo mucho en él. También muchos psiquiatras anduvieron el mismo camino, luchando mucho en este sentido.

Pero esta ponencia pretende hablar de las Tareas de Gestión. Para ello me ha parecido necesaria esta introducción dando cuenta de una serie de características que imprimirán un marcado sesgo en la Gestión.

Las tareas de gestión son aquellas actividades que realizan los administradores al llevar a cabo su trabajo. Las más aceptadas son: planificación, organización, dirección y control.

(Entiéndase aquí la administración como el procedimiento de lograr que las cosas se hagan por medio de las personas.)

Planificar contiene la formulación de objetivos y los pasos a dar para alcanzarlos. Lo cual sugiere un análisis cuidadoso y un desarrollo metódico de los servicios.

Aquí, la primera dificultad, el análisis cuidadoso cuando los pacientes no estaban contados y mucho menos diagnosticados con claridad. Delimitar el Organigrama del Centro costó casi un año y no pocas peleas antes, durante y después de su confección.

Los objetivos estaban claros, o yo al menos los tenía claros. Pero la claridad se refería más al quehacer de Rehabilitación y de Reinserción con los pacientes que a la organización y dirección del personal. En ello es donde hubo que empeñar todos los esfuerzos.

El proceso de la Organización, dicen los manuales al uso, consta de tres etapas sucesivas:

a) ESTRUCTURAR: definir la composición, disposición y orden de las partes de un conjunto.

b) SISTEMATIZAR: establecer sistemas de trabajo, programas de funcionamiento, procedimientos, métodos...

c) INSTALAR: dotar de recursos físicos, materiales, humanos, financieros.

La primera parte estructural se topa con la gran dificultad de definir una estructura donde los poderes y las relaciones formales son escasos, y donde la informalidad domina toda relación, la comunicación y la información se quiebran y fracturan en cien partes.

La estrategia fue localizar las parcelas de poder informal, los corrillos de los botiquines, la cafetería, los «caos» de los turnos de tarde y noche... el análisis institucional permanente. Todos los programas llevan un prólogo que marca la estrategia de implantación, un análisis de las resistencias, vías y obstáculos a superar como requisitos previos al programa.

Al fin salió adelante el organigrama.

Implantar sistemas de trabajo distintos al del cuidador de locos o al de contenedores agresivos, pesos pesados para parar la extravagancia y la desviación de la norma, exigía amplios esfuerzos colaterales: personal nuevo que insuflara otros modos de actuación menos anacrónicos, formación del personal, principalmente en las actitudes, a la motivación, además de particulares entrenamientos en técnicas de Observación, Registro.

Se imponía otro objetivo: salvar la incongruencia de un determinado mensaje: el desmantelamiento es la muerte, no es posible la vida, ni la reconstrucción.

Abrimos la puerta a nuevos recursos, humanos y materiales. Abrimos los ingresos de pacientes, aunque con criterios reducidos, que imponían programas de rehabilitación determinados y finalistas.

Una Institución cerrada se muere y abrimos una pequeña puerta a los nuevos ingresos (30 ingresos en cinco años) y una gran puerta de salida a la Reinserción (280 en el mismo período).

Mi formación como psicólogo me apoyó especialmente en la dirección de esta organización. Con esos conocimientos pude manejar elementos como:

a) LIDERAZGO: sistemas de influencia en el grupo.

b) MOTIVACIÓN: actitudes, técnicas de influencia.

c) COMUNICACIÓN: la relación en los grupos, canalización de los mensajes...

d) CONFLICTO: tipos de conflicto, intervenciones, la negociación.

Elementos fundamentales todos ellos de la dirección. Elementos que se presentan a diario en múltiples ocasiones.

Los sistemas de información, la toma de decisiones aparecen constantemente en lo más rutinario del quehacer cotidiano.

Un último aspecto de la Gestión es el Control y la Evaluación. La fiscalización de los programas, de las tareas y de las funciones, Un programa no es tal si no puede ser evaluado y seguido, si no podemos mantener una comparación continua entre lo planificado y lo ejecutado y aplicar, si es necesario, medidas correctoras.

Con esto doy fin a mi exposición, no tiene esta ponencia la intención de contarles pormenorizadamente todos los avatares de estos años de Dirección y Gestión.

Mi pretensión es más humilde y concreta, la de aportar elementos para el debate a este foro de Psicólogos Clínicos.

Estos elementos se circunscriben a subrayar una buena cantidad de palabras que han aparecido a lo largo de esta exposición sobre las tareas de gestión. Palabras como: actitudes, liderazgo, motivación, información, conducta, organizaciones, instituciones, análisis..., etc.

Palabras y funciones todas ellas encaminadas a la mejor gestión de un Hospital, palabras indisolublemente unidas a un determinado perfil curricular, el del psicólogo clínico.