Papeles del Psicólogo, 1981. Vol. (0).

Carlos Camarero

Ponencia elaborada por Carlos Camarero

No podemos seguir por mucho más tiempo, a estas alturas de siglo, asumiendo al modelo sanitario tradicional donde se concibe la salud sólo como ausencia de enfermedad, aislando al individuo de sus coordenadas sociales, de su familia, de su economía, de su trabajo, de su vivienda, de su medio ambiental, en suma. No solo se divide al individuo en partes, sino que se le divide dentro de su patrón social y no se tienen en cuenta sus condiciones de vida y su problemática de conjunto. Una sanidad donde el dato más importante es el número de médicos y de camas de hospital por habitante no nos interesa. Nos importa más saber qué tipo y qué condiciones de vivienda tienen esos habitantes, o cuales son sus relaciones interpersonales, o cómo se desarrollan sus trabajos, sus modelos culturales, su tiempo libre, dónde se crían sus hijos, en qué condiciones se controla la natalidad, qué condiciones educativas y perspectivas de trabajo tienen los jóvenes, cual es el tipo de información que se les suministra en la televisión, qué características tienen los alimentos que tomas (si lo toman), cómo se reeducan y rehabilitan los fracasos escolares, los accidentes laborales y de carretera, cuales son las tensiones a las que están sometidos, cómo viven los viejos, etc...

Una sanidad que como objetivo primordial tiene la construcción de enormes centros donde se despersonaliza y donde nunca sabes cómo vas a salir, no es una sanidad responsable con la problemática real de la población.

La salud, así, se convierte en un problema eminentemente político de la sociedad en su conjunto y no en su problema médico desde una sola óptica institucionalizada, en contraposición con una organización donde debe utilizarse todos los medios sociales para alcanzar un buen nivel de salud para toda la población.

¿Existen enfermos mentales?

Con todo ello no queremos decir que el componente orgánico de la enfermedad no deba ser resuelto con la metodología al uso médico, pero esa es sólo una parte de la sanidad y un tema que aquí no vamos a tratar.

El 50% de la población (dato admitido ya de una forma generalizada) que acude al médico no se cura. ¿Se ha hecho un estudio en lo hospitales, en los ambulatorios, etc..., de cuales son las posibilidades de curación de ese 50% y cuales son sus coordenadas vitales y componentes no orgánicos que le hacen acudir al médico tan sólo por que la errónea educación sanitaria lo encamina hacia él exclusivamente y porque todo está inundado por la perspectiva médica y no existe la posibilidad de ser encaminados hacia otros profesionales que resuelvan su problema y, sobre todo, porque no existe la estructura social y política adecuada para que sus problemas fueran resueltos con un cambio en su ambiente y en su modo de vida?.

En definitiva, la estructura sanitaria española está sostenida por un sistema económico tal que mantiene una acción reparadora en función del sistema productivo, manteniendo a la población en unas condiciones de vida y de trabajo que producen enfermedad. Ese mismo sistema desecha a las personas cuando no son rentables y las abandona o las da una asistencia mínima; a veces ni siquiera de supervivencia. Esta estructura sanitaria merece, cuando menos, ser replanteada; porque detrás de toda situación de "enfermedad mental" (entre comillas) se encuentran factores ideológicos dominante que deben ser tenidos en cuenta, y no ser resueltas con soluciones técnicas exclusivamente, sino que deberán ser resueltas a la luz de soluciones sociales.

En la medida en que consideremos la salud como un estado que permita seguir dentro del proceso de trabajo, que permita el desarrollo de todas las dimensiones de la persona, y la haga disfrutar de la vida, en equilibrio social con la comunidad sin ser rechazado por ella, estaremos construyendo un modelo adecuado de salud. Aquí, el psicólogo introduce un elemento cualitativo en la asistencia que no es tratado por el sistema sanitario, haciéndonos eco de la idea Walloniana de que el individuo no es una yuxtaposición de factores biológicos y sociales; sino que la explicación está en la acción recíproca incesante del ser vivo y de su medio.

Por todo ello, personalmente pensamos que la "enfermedad mental", tal y como se ha venido estudiando hasta la fecha no debe ser tenida en cuenta por el planteamiento psicológico-social que proponemos. Si es cierto lo anterior, convengamos en que la llamada "enfermedad mental" estaría en función de las conductas anómalas que se instaurarían en el individuo al relacionarse con su medio el cual es un buen caldo de cultivo (como hemos podido ver al principio) para que aquellas se produzcan. Insisto que con esta afirmación no tratamos de olvidar el componente orgánico de algunas enfermedades, pero también afirmamos que no tenemos los estudios necesarios que nos explique cómo puede el medio producir esa anomalía orgánica de que hablamos.

En cualquier caso, el tipo y el número de "enfermos mentales" (siempre entre comillas) estará en función de los modelos asistenciales aplicados y en función de la escala de valores imperante en la sociedad que los profesionales han de catalogar. Porque cuando hablamos de "enfermedad mental" estamos dando por supuesto que existen comportamientos normales y patológicos y que estos están en función de categorías definidas e inmutables. Y esto es lo que nosotros ponemos en cuestión (Bayés, 1979); ya que, pensamos, determinados medios sociales producen unos tipos de categorías y otros, otras. Por lo que incidiendo favorablemente en el entorno podemos ver disminuido el número de esas categorías y por tanto el número de "enfermos mentales".

Cualquier reforma que se aprecie debería contar, previamente a su formulación, con un estudio serio de recursos y necesidades existentes y una estimación de su evolución en función de una planificación de servicios que se prevea conforme a la situación económica y social. Pero esto, hoy por hoy, no existe en nuestro país.

Veamos someramente con qué números contamos: los Subnormales o Deficientes Mentales oscilan entre el 1 y el 3 por ciento de la población (según la OMS); en unas estadísticas recientes (SEREM, 1979) se habla del 1,10%. En la primera la población afectada de deficiencia mental estaría comprendida entre 350.000 y 1.050.000; en el segundo caso de 400.178 afectados. De ellos (sea cual sea la cifra elegida) están atendidos -no sabemos en qué condiciones- 44.000 (Tribuna Médica, 1976).

Entre los "enfermos mentales" al uso tenemos los siguientes datos: esquizofrénicos (según estadísticas estudiadas por Eyseck, 1975 en distintos países) oscila entre 0,6 y 2,9% de la población, lo cual supone para nuestro país la cifra de entre 210.000 y 1.105.000. Las personas comprendidas en la sintomatología conocida como "maníaco-depresiva", comprende entre el 0,4 y el 2,5% (para España entre 140.000 y 875.000 personas).

De entre esas cifras podemos hacer una media aproximada y nos da la cantidad de 582.500 personas afectadas por esos síntomas. Luego vendría el análisis del tipo de diagnóstico y enfoque terapéutico que se establezca para tratarlos.

Pero no vamos a entrar en ello.

Por otro lado, veremos el alcoholismo, en donde tenemos una población afectada entre 1.500.000 y 2.300.000 según unos autores (Freixa, Fábregas y Soler, 1972 en el XVIII Congreso Internacional sobre Alcoholismo y Toxicomanías) y 800.000 que utiliza como punto de partida la Comisión Interministerial para la Reforma Sanitaria (1975), y como dato adicional diremos que en 1970, el Programa para Prevención del Alcoholismo y Toxicomanías del PANAP, estaba dotado de 5.000.000 de pesetas y ese mismo año se gastaron 2.300 millones en publicidad de bebidas alcohólicas (Datos recogidos de Bayés, 1979).

Hoy sabemos que en España mueren alrededor de 10.000 personas al año por efectos del alcohol (Díez Aledo, 1980).

No menos importantes son los datos que podemos barajar en cuanto a drogadicciones aparte de la del alcohol: los opiáceos, barbitúricos, estimulantes, alucinógenos, tranquilizantes, el tabaco, etc..., son de consumo diario masivo por nuestra población.

En la mayoría de los casos se pueden comprar libremente en los establecimientos correspondientes. En 1977 la Seguridad Social gastó 2.000 millones de pesetas en suministrar psicofármacos a 4 millones de personas. En las far-macias se pueden conseguir sin receta. Yo mismo he sido testigo de ver como el dependiente es quien aconseja un determinado medicamento "para los nervios" ante la demanda de un cliente. Y cualquiera puede hacer la prueba de su compra indiscriminada. En 1978 se gastaron los españoles 32.500.000 pesetas en antidepresivos, y pudieron elegir entre 88 marcas. Es decir, los psicofármacos suponen el 70% del total de ventas de medicamentos en nuestro país (Ciencia y Pensamiento, 1980).

Por cuanto se refiere al fracaso escolar, que nosotros consideramos como un principio de posibilidad de ausencia de salud mental dada la estructura escolar existente, donde sin ningún tipo de análisis de variables psicosociales se exigen determinados rendimientos iguales a todos los niños, sin adaptar los programas al desarrollo psicológico y sin tener en cuenta las coordenadas sociales. El fracaso escolar lo podemos cuantificar en un 40% de la población infantil, en algunos núcleos urbanos esta cifra se eleva al 65% del cual un alto porcentaje engrosa las estadísticas de predelincuentes, delincuentes e inadaptados, sobre todo si el fracaso escolar va acompañado de condiciones de vida y sociales malas. De este porcentaje podemos apuntar que fracasan más lo niños de las clases sociales con menos recur-sos económicos.

La rentabilidad psicosocial que se puede obtener es enorme con una política preventiva en este campo, mediante que se puede obtener es enorme con una política preventiva en este campo, mediante la información preparación en aspectos del aprendizaje, cognitivos, psicomotores, efectivos, etc..., dándole importancia a las diferencias existentes en los medios urbano y rural, así como a las sociales y psicológicas. Prueba del poco interés por la prevención de la salud mental en la escuela lo tenemos en el debatido Estatuto de Centros, donde no se han admitido los plantea-mientos de creación de equipos interprofesionales psicopedagógicos.

Suicidios.- La consideración que podemos hacer en cuanto a los datos existentes de que una persona con necesidad de ayuda (del tipo que sea) para mantenerse psicológicamente equilibrado, la obtiene en un 80% en el medio rural y en una gran ciudad como Madrid no llega al 10% (EL PAIS, 19-X-80).La cifra media de suicidios consumados en Madrid es del 60 al mes. Si consideramos que según la OMS el 10% del total de intentos de suicidio lo consiguen consumar, tenemos una cifra de 600 intentos mensuales en el medio urbano. Lo que nos daría una cifra, sólo para Madrid de 7.200 intentos y 720 consumados. Por otro lado debemos constatar que en una tabla obtenida por el doctor Saiz Ruiz sobre una muestra de 78 suicidios frustrados (EL PAIS, 19- X-80), el 60% están comprendidos entre las edades de 16 a 30 años. ¿Cuál es el tipo de conflicto que genera ese índi-ce tal alto de suicidios en esas edades? ¿Cuál sería la relación que existiría entre este dato y otros cotejados en fun-ción de: antecedentes psiquiátricos, fracaso escolar, desempleo, historia familiar, etc...).

Accidentes de trabajo.- Nuestro país arroja el mayor índice de accidentes de trabajo en Europa. ¿Cuáles son los programas de higiene y Seguridad en el trabajo que se establecen? y, por supuesto, ¿Cuáles son las condiciones sociales y psicológicas en las que realiza la relación laboral? Del orden de 7 personas diariamente sufren un accidente laboral mortal. Las incapacidades laborales las podemos cifrar en cerca del millón de personas que cobran pensión por invalidez permanente, en los distintos regímenes de Seguridad Social.

Televisión.- No olvidemos que dentro de la consideración del nivel de salud mental de nuestra población también tenemos que tener en cuenta como dato a tener en cuenta que más de 20 millones de españoles son espectadores de televisión donde abundan los telefilmes de violencia indiscriminada, objetos propagandísticos de consumo inalcanzables para una gran mayoría, valores culturales importados de otras culturas que no precisamente brillan por su nivel de salud mental, publicidad de bebidas, etc...

Minusválidos físicos y sensoriales.- Dentro de las estimaciones que podemos hacer en función de la situación especial que pueden vivir las personas afectadas, y sólo teniendo en cuenta que deberían prevenirse en ellas situaciones más claras de modificación del medio para preservar su integridad mental, apuntamos los datos de que existen en Espa-ña 852.239 minusválidos físicos y sensoriales, lo que supone un porcentaje el 2,30% de la población total (SEREM, 1979).

Esta cifra se distribuye:

Ancianos.- Existe una población de más de 65 años en nuestro país que sobrepasa los 4 millones que necesitan un especial cuidado en la forma en que se establecen las situaciones sociales que pueden producir desequilibrios mentales, y especialmente sensibles a los desajustes de tipo emocional y psicológico.

A estos datos nos hemos referido tan sólo con el ánimo de acercarnos muy de pasada a la magnitud del problema de la salud mental en España y sobre todo en el ánimo de dar una visión no profesional al tema y de implicar variables importantes que no se tienen en cuenta a la hora de valorar las conductas y comportamientos; así como las causas del "enfermar".

Son muchas esas variables sociales y económicas que se conjugan como para caer en la trampa de pensar en lo patológico con categorías establecidas y psicologismos miopes. Así como para caer en una trampa mucho mayor: la de medicalizar (en muchos casos, psiquiatrizar, en el sentido tradicional del término) y dar carácter científico a lo "anormal" frente a lo "normal" conforme a una escala de valores, determinada por intereses ajenos al propio sujeto que, además, tiene que ser "curado" por personas que están sometidas al mismo tipo de dicotomía, pero que se encuen-tran en la esfera de los dominantes o prepotentes y que han sido adiestrados para formular etiquetas y salvoconduc-tos de normalidad o anormalidad, en cuya expresión calificadora queda bien patente de qué lado está la situación de poder.

En cualquier caso la propuesta alternativa es la de configurar una política de servicios sociales, donde al lado de lo que parece inevitable, se formulen planteamientos interdisciplinarios que contemplen al individuo dentro de su complejidad social y psicológica, arrancándole al sistema parte de los beneficios que le reportan las relaciones de producción (que determinan un alto porcentaje de situaciones enfermizas), para aumentar su bienestar y salud mental en equi-librio con su entorno social.

Educación y Prevención en la salud mental creando una infraestructura en función de las necesidades reales de las personas, en el ámbito de su vida comunitaria

El planteamiento que propugnamos deberá estar basado en un análisis de todas aquellas situaciones y contingencias que se dan en el medio y que son las productoras del comportamiento de los individuos, introduciendo los programas de actuación interdisciplinaria necesaria en el entorno social; con el fin de conseguir, con esa acción, la desaparición o, cuando menos, la disminución de aquellas situaciones que producen conductas no integradas. Esto no se consigue sino con una actividad educativa, divulgadora y preventiva. Nunca con una acción curativa. Por ello decimos que no nos sirve el sistema sanitario tradicional. Por otra parte, no estamos hablando de la Sanidad, sino de la creación de una infraestructura al margen de ella, pero contando con la misma para superarla.

Y, por supuesto, no creemos que la solución sea que los médicos obtengan una fuerte preparación en psicología y sociología (como afirma el documento de la Reforma Sanitaria), sino que la solución estaría en la integración de los nuevos profesionales (que han surgido como necesidad social ante una determinada problemática) dentro de los campos de actividad que les son propios, ya que lo contrario nos haría pensar en un intento de golpe de fuerza de ciertos sectores de una profesión instaurada que pretende acaparar poder y funciones, con el fin de mantener su hegemonía dentro de un campo que ya no le es exclusivo.

Debemos decir en este punto que la labor preventiva es un problema político-social que contemple a todos los ciudadanos y que uno de sus aspectos será el planteamiento técnico que puedan hacer los profesionales de la Salud Mental que tendrán su labor a todos los niveles asistenciales, preventivos y terapéutico en conjunto.

Con el cambio de las situaciones ambientales contribuimos a la elevación del bienestar y a la eliminación de las causas productoras de desajustes psicológicos y sociales que producen el enfermar.

En un intento de aproximarnos a una posible alternativa, diríamos que:

a - En cualquier reforma que se precie debe ir por delante el aprovechamiento de los recursos humanos y profesionales, así como los materiales, reconvirtiéndolos en función de los objetivos propuestos y con ánimo de hacer extensibles los servicios a toda la población. Todo ello mediante el análisis correcto de las posibilidades científicas y técnicas, conjugándose con las humanas y económicas, haciéndose una actuación equilibrada sin pretensiones mesiánicas.

b - La asistencia que se pretende deberá ser pública en función de los sectores de población más necesitados, en conexión estrecha entre el concepto de salud mental y las condiciones de vida realmente existentes a todos los niveles: sociales, educativos, culturales, sanitarios, etc...; ya que no podemos eludir saber que los profesionales de la Salud Mental tenemos pocos recursos para satisfacer esas situaciones y que nuestras acciones preventivas y existenciales se solapan y complementan con las de otras instituciones, organismos y grupos representantes de la sociedad.

c - La acción preventiva que debe informar a todo trabajador de la Salud Mental, tiene que hacerse socialmente rentable y productiva, que esté al alcance de todos y que tenga un buen nivel de calidad, producto de la investigación y formación permanentes de sus profesionales y de un deseo de poner sus conocimientos al servicio de los individuos y los grupos.

Hacia un análisis de las características de la población afectada en relación con el profesional. ¿Pugna entre el modelo médico y el psicólogo?

Ya hemos dicho que podemos entender la "enfermedad mental" como un fenómeno social (salvando las distancias con los componentes eminentemente orgánicos del enfermar) en cuanto que existe una forma negativa de respuesta del medio ambiente hacia aquella.

Además, podemos hacer notar la paradoja que supone que los profesionales de este campo, en muchos casos lo que hacen con su trabajo es institucionalizar dichas respuestas negativas sociales, recreando un sistema de valores, terminología, organización y actuación profesional que sistematiza las relaciones de las personas afectadas por alguna conducta no integrada, con esa sociedad que previamente ha establecido dicha relación, y que, ya tiene decidido mantener un tipo de relación con ellas diferenciado y distante. Se parte de una definición que lleva implicada la escala de valores que establece lo que es normal o adecuado.

En otro lugar hemos afirmado que la sociedad (su clase dominante) define cuales son los rasgos, atributos y normas que se desean, dándose la situación de que si los individuos fracasan en dar las respuestas adecuadas a ese esquema, se les tratará de otra manera y se les asimilará a categorías de marginados, desviados, locos, subnormales, etc..., etiquetándolos y agrupándolos de acuerdo con unos estereotipos que en un momento determinado funcionan sin necesidad de valoración, de una forma automática.

Si esto es cierto, la actividad de los trabajadores de la Salud Mental que tengan conciencia de ello, deberá estar encaminada a luchar por cambiar dichos esquemas con riesgo de ser introducidos por la misma clase dominante en otra categoría de marginación.

En cualquiera de los casos, en toda actividad asistencial donde se plantee el esquema de una supuesta rehabilitación, estaremos frente a procedimientos de socialización, mediante los cuales el sujeto se ve inducido a adoptar roles sociales que estén de acuerdo con las expectativas que la sociedad tiene de su comportamiento, produciendo en él determinados aprendizajes de dependencia que pueden dar como resultado lo que Szasz ha llamado "la ética del desvalimiento y la ayuda", que no es otra cosa que la tendencia social a reforzar las conductas que expresan petición de ayuda, fomentándose a la vez la sumisión y la dependencia con el fin de perpetuar la marginación y hegemonía del grupo "normal", entre comillas.

En este caso, determinados autores (Ribes, 1979) propugnan la idea de que el terapeuta, el profesional de la Salud Mental (en nuestro caso, el psicólogo) debe "desprofesionalizarse"; es decir que su actuación estaría encaminada a proporcionar a los miembros de la comunidad los sistemas y técnicas necesarias para que resuelvan sus problemas de una manera autónoma y autocontrolada.

Puntos de propuesta. Alternativa. Conclusiones

De varios tipos;

1- Concepción.

2- Organizativos.

3- Utilización de recursos.

1-Los relativos a la concepción que debe tener la Sanidad en relación con la Salud Mental:

- Eliminar el sentido caritativo y benéfico de las asistencias. Elaborando los programas necesario en función del estudio de necesidades.

- Incidir en el concepto de rehabilitación y reinserción social de toda persona afectada. No cronificar. Potenciar atención domiciliaria.

- Desmedicalizar hasta donde sea posible la asistencia.

- El contenido profesional de los técnicos deberá estar en función de las necesidades reales de los ciudadanos afectados.

- Conceptualizar la asistencia bajo el prisma de la comunidad terapeútica.

- Búsqueda de soluciones sociales y política, no sólo técnicas.

2-Organizativos

- Unificación en un solo Organismo de todos los servicios.

- Creación de un Servicio Nacional de Salud.

- Democratización de esos servicios con control ciudadano de los órganos de gestión.

- Potenciar la actividad preventiva y asistencial coordinada y al tiempo en los niveles primarios y secundarios por medio de los Centros de Salud y Ambulatorios.

- Adecuación de los servicios a las necesidades y perspectivas del medio habitual donde se producen las situaciones de enfermedad, concibiendo modelos organizativos territoriales y sociales que coordinen todos los servicios comprendidos en ellas.

- Planificación controlada de los servicios.

3-Utilización de recursos

- Utilización al cien por cien de los recursos existentes sin duplicar gastos innecesarios creando redes paralelas de servicios.

- Utilización de la red de servicios generales por toda la población y para todas las situaciones de la enfermedad.

- Extensión de los servicios a todos los ciudadanos sin excepción.

- Rentabilizar socialmente los presupuestos que se asignen para la salud.

- Contratación del personal especializado necesario sin escamotear presupuestos.

- Creación y formación de los equipos interprofesionales necesarios.

- Creación de los programas necesarios de investigación y formación de profesionales.