Papeles del Psicólogo, 1991. Vol. (49).

CONSUELO ESCUDEPO ALVARO, FÉLIX Gª-VILLANOVA ZURITA y Mª DEL PILAR RICO GARCÍA

Psicóloga, Psicólogo y Psiquiatra, respectivamente. Servicios de Salud Mental de Getefe CAM.

El presente trabajo se desarrolla en los Servicios de Salud Mental del distrito de Getafe, dependiente de tres administraciones: Comunidad Autónoma de Madrid, INSALUD y ayuntamiento, según convenio establecido desde 1987. Dichos servicios atienden a la totalidad de la población en materia de salud mental, a través del INSALUD y de los servicios socio-comunitarios del primer nivel de atención. El equipo interdisciplinario que desarrolla los distintos programas está compuesto por psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, ATS, administrativos y MIR. Dichos programas son los siguientes:

- Atención ambulatoria (evaluación y tratamiento).

- Rehabilitación y reinserción social.

- Apoyo y coordinación con atención primaria.

- Apoyo y coordinación con servicios sociales y comunitarios.

- Programa de salud mental infanto-juvenil.

- Coordinación con unidad de hospitalización breve.

- Coordinación y apoyo al centro médico de urgencias.

- Programa de docencia.

Nos vamos a centrar, tras la presentación hecha, en el desarrollo del programa de salud mental infanto-juvenil. Las características generales de la población de Getafe corresponden a una estructura de edad que define aproximadamente un 35 por 100 de población entre 0 y 16 años, según datos que cuentan en nuestro poder. La edad atendida en el programa es, asimismo, de 0 a 16 años y tenemos que señalar que la implantación del programa ha pasado por varios momentos de desarrollo. Como tal programa de salud mental infanto-juvenil, se puso en marcha en enero de 1988, comenzándose la atención con el corte de edad 0-14 años; posteriormente, e enero de 1989, se incluye también el corte 14-16 años. No obstante, con anterioridad a estas fechas, los niños derivados desde el primer nivel de atención eran evaluados dentro del programa de atención ambulatoria.

Dentro del programa infanto-juvenil, específicamente nos encontramos con una vertiente clínico-asistencial, y otra vertiente socio-comunitaria, articuladas dentro del programa, contemplando ambas los mismos pasos de: recepción, evaluación, abordajes y orientaciones terapéuticas.

Desde el programa se establecen coordinaciones:

- Comunes con otros programas de los servicios de salud mental, como es la de apoyo y coordinación con atención primaria.

- Específicas del campo infantil como son: Equipo psicopedagógico, equipo de atención temprana, equipo de atención a familia y menor, de servicios sociales y otras instituciones comunitarias.

Vamos a centrarnos a continuación en el desarrollo del objetivo del presente trabajo y para ello comenzaremos a desglosar algunos de los aspectos anteriormente reseñados, los cuales componen y conforman las modalidades del proceso de evaluación. En un primer momento, se realiza la recepción del caso por un administrativo; dicha recepción consiste en la cumplimentación de una ficha informatizada de la CAM con datos formales: domicilio, teléfono, profesión, edad, etc... Por otro lado, la persona que hace la recepción, en un horario establecido en el servicio, al tomar contacto con el sujeto que acude a pedir día y hora, recoge también en otra ficha, datos relativos a:

- Quién es la persona que viene a la recepción.

- Cuál es el motivo de consulta explicitado por la persona que realiza la demanda en ese momento.

- Si han tenido o tienen algún familiar en tratamiento en los servicios.

- Número de hermanos, sexo y edades.

- Colegio, y curso del sujeto por el que se demanda.

- Profesional, equipo o servicio que realiza la derivación.

- Finalmente, resulta de gran valor la redacción en esta hoja de cualquier otro dato significativo en el momento de la recepción.

El último cometido que desarrolla la recepción, consiste en lo siguiente: «El paciente designado tiene que venir acompañado por ambos progenitores en el día y la hora señalados». Este tipo de consigna propone el momento de la primera entrevista como un espacio en el que el terapeuta evaluador no se hace cargo de las posibles complicidades padre-madre-hijo, depositaciones, etc., y considera al paciente por el que se consulta como un sujeto con discurso propio al que se está dispuesto a escuchar.

El objetivo en que se despliegue a la vista la problemática en su totalidad. En nuestra experiencia, esta consigna no ha supuesto la deserción de los casos a la primera entrevista. En un año, de los 200 casos recepcionados, únicamente 6 rehusaron acudir, lo cual podríamos considerar estadísticamente no significativo.

El objetivo del proceso diagnóstico que se abre a partir de este momento, consiste en el análisis y desciframiento de la demanda según el eje de coordenada pareja-parental-hijo. Es., decir, vamos a analizar cómo la problemática está inscrita en una red de relaciones que permiten o imposibilitan y hasta qué punto en cada caso, el desarrollo y crecimiento del niño Por tanto, vamos a ver la modalidad de identificaciones que se realizan en esa estructura padre-madre, madre-hijo, padre-hijo y padre madre-hijo, considerando los 5-6 años el momento en que la estructuración psíquica permite el pasaje a la independización y por lo tanto, consecuentemente, el pasaje de la primera a la segunda infancia. Así, pues, todo los datos de la historia del desarrollo que dan forma a la anamnesis, servirán como complemento, no necesariamente imprescindible en esta línea de desciframiento del síntoma por el que se acude a la consulta. Asimismo, también nos va a aportar datos útiles sobre las vicisitudes que, tanto los padres como el hijo o la hija, han ido entretejiendo transversalmente en los distintos momentos del crecimiento según este planteamiento, rescindirnos de 1 definición diagnóstico académica. En nuestro planteamiento técnico, los niños menores d la edad anteriormente señalada, 5-6 años siempre se atienden con la pareja de padres tanto en evaluación como en tratamiento. Para los niños mayores, podemos contemplar diferentes recursos técnicos a partir de la primer entrevista, dependiendo de la problemática de la discriminación existente entre los distintos miembros de la familia, así como de la sintomatología planteada.

Consideramos que cuando la discriminación entre los padres y los hijos en una demanda aparece clara y, por lo tanto, apreciamos una cierta diferenciación entre los sujete del grupo familiar, la primera entrevista d evaluación, padres-hijo/a, abre paso a vario posibles entrevistas con el niño/a solo. El proceso finalizaría con una entrevista de devolución padres-hijo/a. A partir de este momento se propone el abordaje psicoterapéutico necesario o bien las orientaciones terapéuticas que se consideren idóneas.

Otra modalidad sobre lo expuesto, consistente en la variación del ordenamiento de la devolución. Así, pues, podremos llevarla a cabo individualmente al niño/a y posteriormente los padres para hacer el planteamiento que sea necesario según su problemática: abordaje psicoterapéutico, o bien orientaciones terapéuticas.

Por otra parte, en los casos en los que la problemática va más allá de lo introsubjetivo, es decir, cuando aparece confusión manifiesta en los roles, límites y discurso familiar, t proceso de evaluación se establece de forma conjunta padres-hijo/a incluida la devolución.

Incluimos siempre una caja con diversos útiles de juego que permitan al niño desplegar su discurso, ya que es una vía privilegiada de expresión simbólica de conflictos. En determinados casos, contemplamos la posibilidad de incluir algún método auxiliar de pruebas estandarizadas para completar el diagnóstico.

El final del proceso diagnóstico consiste en la devolución, que constituye un momento de síntesis donde se desvelan los puntos fundamentales de la problemática que ya se ha analizado y que aparece tras el discurso familia y tras la aparente adecuación de la estructura de la misma al síntoma planteado.

La devolución es un momento de explicitación y caída del síntoma como pantalla. Dicho momento de la devolución puede darse a partir de la primera entrevista o necesitar varias de ellas para poder condensar una estructura que pueda trabajarse. En ambos casos, se abre paso al abordaje terapéutico que podrá ser individual, grupal o familiar.