PSICOLOGÍA Y SIDA: ANÁLISIS FUNCIONAL DE LOS COMPORTAMIENTOS DE RIESGO Y PREVENCIÓN

RAMON BAYÉS.

Universidad Autónoma de Barcelona

Voy a centrar mi intervención en los siguientes puntos.

1. Los virus del SIDA no se transmiten a través del aire, el agua, los alimentos, las picaduras de insecto, el contacto directo inadvertido con personas contagiadas (apretones de manos, besos en la mejilla, cte.) o de objetos pertenecientes o utilizados por dichas personas. La epidemia del SIDA se transmite a través de comportamientos instrumentales, claramente definidos, de tipo intencional; que, por esta razón, pueden evitarse o llevarse a cabo introduciendo medidas protectoras. Esta es la razón fundamental por la que los psicólogos poseen, entre los profesionales que trabajan para controlar la difusión de esta epidemia, un papel de primer orden; la justificación de por qué, en un congreso de Psicología como el que nos ocupa, un psicólogo se atreve a abordar uno de los aspectos más importantes y trascendentes de una de las peores enfermedades infecciosas de todos los tiempos. En ausencia de una vacuna y de un medicamento antivírico completamente eficaces, la única forma conocida de romper la cadena de transmisión vírica es cambiando comportamientos. Y cambiar comportamientos constituye uno de los objetivos esenciales del quehacer psicológico.

2. Un segundo aspecto que aconseja la presentación del tema del SIDA en un congreso de Psicología que tiene los ojos puestos en la década de los noventa que ahora se inicia, reside en el hecho de que, de no cambiar las circunstancias relevantes actuales, la mayor parte de los psicólogos profesionales y no sólo los que se ocupan de la drogadicción o la problemática sexual es decir, los psicólogos de la organización y del trabajo, los psicólogos de la educación, los psicólogos clínicos que se ocupan de niños y adolescentes, los que llevan a cabo terapia de pareja, los que trabajan dentro del ámbito jurídico y, por descontado, los que desarrollan su labor dentro del marco de la asistencia primaria y el hospital- van a verse involucrados, en un plazo más o menos breve, en problemas relacionados con el SIDA.

3. Debido al argumento que acabamos de mencionar, hemos creído oportuno localizar nuestra atención, de forma prospectiva y ojalá no profética- no en los colectivos que en el momento presente exhiben unos mayores índices de contagio debido a las características de sus comportamientos de riesgo homosexuales varones y drogadictos/as por vía parenteral, sino en la población heterosexual no drogadicta y en los caminos conductuales y situacionales que pueden facilitar el acceso de los virus hacia ella. Confiamos que esta elección pueda ser de ayuda, en alguna medida, para el estudio y la elaboración de programas específicos destinados, por una parte, a los colectivos que constituyen la punta de lanza de penetración de los virus en la población general en especial, prostitutas y adolescentes promiscuos- y, por otra, a las situaciones de catástrofe natural, como terremotos, erupciones, etc.; o provocada, como una guerra- en la que se precisa con urgencia de gran cantidad de sangre para transfusiones y puede no disponerse de reservas controladas.

4. A continuación vamos a pasar revista a los requisitos necesarios para la práctica de comportamientos preventivos eficaces, para lo cual tendremos en cuenta un modelo psicológico de prevención dado a conocer recientemente (Bayés y Ribes, 1989).

5. Finalmente y suponiendo que los requisitos para la práctica de comportamientos preventivos se han cumplido, debemos preguntarnos: ¿por qué a pesar de ello y de que lo que se arriesga es la vida, muchas personas no cambian sus comportamientos de riesgo?, ¿de qué factores depende dicho cambio?

Desgraciadamente, tendremos que terminar nuestra intervención con este interrogante y la formulación de algunas hipótesis tentativas, pero no con soluciones. No obstante, si lo pensamos un poco, esto no es extraño. Únicamente para saber si algún día podremos ofrecerlas, hace falta todavía mucha investigación. Conseguir que las personas cambien determinados comportamientos es posiblemente más difícil que descubrir una vacuna. Y, paradójicamente, los medios que las instituciones ponen a disposición de los psicólogos para investigar son mucho más escasos que los que facilitan a los profesionales de las denominadas disciplinas duras.

La epidemia del SIDA se transmite a través de comportamientos de tipo instrumental

En ausencia de una vacuna y de un medicamento antivírico que sean:

a) Plenamente eficaces para eliminar el virus.

b) Escasamente tóxicos.

c) Baratos.

d) Fáciles de adquirir y administrar (Bayés, 1989), la única forma de interrumpir la cadena de transmisión vírica e impedir la expansión de la epidemia del SIDA consiste en conseguir que las personas dejen de practicar comportamientos de riesgo y, en su lugar, practiquen sistemáticamente comportamientos de prevención eficaces.

En lo que se refiere a la difusión de la epidemia, los comportamientos de riesgo son, inicialmente, sólo dos:

1. La penetración sexual sin protección vaginal, anal u oral entre una persona infectada y otra no infectada.

2. Usar utensilios contagiados para inyectarse en el organismo alguna substancia.

Los comportamientos de prevención eficaces, por su parte, son los siguientes:

1. Respecto a las prácticas sexuales, es posible elegir una de las opciones que se mencionan a continuación:

a) Castidad absoluta.

b) Relaciones sexuales estrictamente monógamas con una persona fiel no contagiada.

c) Prácticas sexuales que no incluyan la penetración.

d) Relaciones sexuales con penetración, pero siempre con preservativo y espermicidas adecuados y utilizándolos apropiadamente. En este caso, es conveniente, incluso con preservativo, evitar la penetración anal, horno o heterosexual, debido a su mayor posibilidad de accidentes.

2. Respecto a la drogadicción por vía parenteral, es posible adoptar una de las opciones que se mencionan a continuación:

a) Abandonar la droga, al menos la inyectada. En este sentido, la sustitución de heroína por metadona administrada oralmente puede ser un camino, por lo menos, en lo que se refiere a eliminar el peligro de contagio de SIDA por esta vía.

b) Utilizar siempre agujas y jeringas nuevas de un solo uso.

c) No compartir con nadie los utensilios propios.

d) Desinfectar cuidadosamente siempre los utensilios que no sean nuevos antes de utilizarlos.

Algunos aspectos importantes a tener en cuenta en relación con la infección por virus de inmunodeficiencia humana, transmisores de SIDA son los siguientes.

1. Desde momento en que se produce el contagio hasta un diagnóstico de SIDA pasan, de media ocho años (Lui, Darrow y Rutherford, 1988) durante los cuales los afectados pueden no presentar sintomatología alguna e incluso ignorar que están contagiados. Datos procedentes de diversos investigadores (Carne, Weller, Johnson et al., 1987; Geoedert, Biggar, Wediss et al., 1986; Moss, Bachetti, Osmond et al., 1988; Polk, Fox, Brookneyer et al., 1987) sugieren que entre el 50% y el 75% de las personas contagiadas evolucionará hacia un SIDA manifiesto en un plazo de 10 años

2. Durante este largo tiempo de incubación en el que todavía no se ha desarrollado la enfermedad, sin embargo, la persona contagiada puede infectar a otras a través de la práctica de los comportamientos de riesgo antes mencionados. Por tanto, desde el punto de vista de difusión de la epidemia constituye un objetivo primordial conseguir que las personas diagnosticadas de SIDA, que se encuentren contagiadas, o que, simplemente, sospechen puedan estarlo, eviten sistemáticamente, practicar cualquier comportamiento capaz de transmitir los virus a otras personas. Mientras no se disponga de una terapéutica eficaz para destruir completamente todos los virus que hayan sido aplicada con garantías de éxito, este cambio conductual debe mantenerse sin interrupción durante toda la vida de la persona contagiada.

3. Dado que cada día se incrementan las posibilidades del arsenal farmacéutico para combatir con éxito las infecciones oportunistas, así como los conocimientos para prolongar la vida de los pacientes con SIDA y de las personas contagiadas, con sintomatología ligera o asintomáticas, sin que se disponga, paralelamente, de medios para eliminar los virus del organismo, una vez han penetrado en él, es importante considerar que al incrementar la vida y el bienestar de estas personas, las cuales son potenciales agentes transmisores de la enfermedad, aumenta la probabilidad de que las mismas lleven a cabo comportamientos de riesgo y contribuyan, de este modo, a la difusión de la epidemia (González, 1989). Por ello, es importante subrayar que cuantos más avances biomédicos se produzcan en la prolongación de la vida y la mejoría sintomática de las personas infectadas sin conseguir, sin embargo, la destrucción de los virus, más poderosas deberán ser las estrategias conductuales susceptibles de mantener agentes y sin fallos los comportamientos preventivos en dichas personas.

Transmisión heterosexual del SIDA

Dada la intención antes manifestada de polarizar nuestra atención, en el presente trabajo, en la transmisión heterosexual del SIDA, empezaremos por señalar que teniendo en cuenta:

a) Que los virus de inmunodeficiencia humana se transmiten por relaciones sexuales con penetración no protegidas.

b) Que cada penetración sexual no protegida no produce necesariamente contagio; la probabilidad de que una persona que lleve a cabo este tipo de comportamiento sexual resulte infectada en un episodio concreto se incremento se incrementa:

1. Al aumentar el número de sus parejas y lo al aumentar el número de personas contagiadas de la población a la que tiene acceso sexual, ya que con ello se incremento la probabilidad de encontrar una pareja previamente infectada. Es preciso recordar que en su fase de incubación asintomática, una persona contagiada es físicamente indistinguible, desde el punto de vista de su apariencia, de otra no contagiada, existiendo incluso la posibilidad de que ella misma desconozca su condición, si no se ha sometido a las pruebas de anticuerpos o si no ha pasado suficiente tiempo desde la ocurrencia de su posible infección hasta la realización de dichas pruebas.

2. Al aumentar el número de episodios sexuales con una pareja contagiada.

Aun cuando el número de personas diagnosticadas de SIDA que han adquirido el virus a través de una relación heterosexual es, hasta el momento y de acuerdo con los datos oficiales, todavía muy pequeño en los países occidentales, hay que tener en cuenta:

a) Que la mayoría de diagnósticos de SIDA que aparecen en las informaciones epidemiológicas corresponden a personas que adquirieron el virus hace muchos años y que sabemos muy poco sobre la evolución que pueden haber sufrido las formas de infección últimamente, ya que no se poseen datos fiables sobre las personas contagiadas que permanecen asintomáticas.

b) Muchos indicadores nos sugieren que nos encontramos sentados sobre una bomba de relojería que, de no cambiar sustancialmente las circunstancias actuales en lo referente a vacunas y medicamentos antivíricos, si no es desactivada a tiempo a través de cambios conductuales eficaces, explotará un día quizá menos lejano de lo que pensamos.

Algunos de estos indicadores señalan ya un riesgo directo para algunas personas e indirecto para otras, mientras que otros, de momento, se limitan a sugerir la existencia de marcos facilitadores o caldos de cultivo para el caso de que el virus llegue, en algún momento, a interactuar en ellos.

Entre los primeros debemos mencionar especialmente a las parejas sexuales de los drogadictos/as por vía parenteral, tanto si se trata de intercambio mercantil -prostitución para pagar la droga- como de relaciones esporádicas o parejas estables y, de forma indirecta, como segundo eslabón de la cadena, a todas las personas que puedan relacionarse sexualmente con estas últimas, y así sucesivamente.

Entre los segundos, cabe señalar la evolución de las costumbres heterosexuales en lo que se refiere al incremento de la multiplicidad de parejas, tanto en adultos como adolescentes, tanto en hombres como en mujeres, tanto en lo que se refiere a personas que poseen pareja estable como a las que carecen de ella, así como, hasta el momento, el escaso impacto del temor al SIDA en los hábitos heterosexuales.

A continuación facilitamos algunos datos concretos que apoyan nuestra argumentación.

A) Como indicadores actuales de riesgo directo podemos señalar, entre otros, los siguientes:

a) Las estimaciones de personas contagiadas con el virus de inmunodeficiencia humana en cohortes de drogadictos oscila entre el 40% y el 70% de todos los casos, llegando en los subgrupos más expuestos hasta unas cotas cercanas al 90% (Megías, 1988).

b) En el País Vasco, por ejemplo, el 77,7% de los casos de SIDA corresponden a drogadictos por vía parenteral (Zulaica, García Gurucharri, Elizalde et al., 1989).

c) En Estados Unidos, Jones y Vlahov (1989) encuentran que aunque la mayoría de drogadictos conoce que el uso de preservativos es eficaz para prevenir la infección por VIH, en los pasados tres años sólo un 18% de ellos los ha usado más de la mitad de las veces.

d) Los datos anteriores presentan, a nuestro juicio, un alto grado de coincidencia con los obtenidos en Madrid por De la Loma (1988), los cuales muestran que mientras que el 94% de adictos a las drogas por vía parenteral responden correctamente a las preguntas relativas a los métodos preventivos del SIDA, sólo el 40% había reducido el número de sus parejas sexuales durante el último año, un 13% usaba preservativos sistemáticamente, por lo menos, desde hacia dos meses y el 17% se negaba a compartir jeringuillas desde al menos cinco meses.

e) Ortiz (1988), por su parte, ha encontrado que, en 55 prostitutas toxicómanas atendidas en un centro municipal de Madrid, entre 1985 y 1987, la seropositividad oscilaba entre un 65% y un 75% mientras que, en aquel momento, era nula en las prostitutas no drogadictas.

f) Finalmente y aunque los datos, lo mismo que en los casos anteriores, no pueden generalizarse, mencionaremos que en un mismo laboratorio de análisis de enfermedades de transmisión sexual, en París, la prevalencia de prostitutas infectadas por VIH fue de un 1,7% en 1986, de un 2,9% en 1987, y de un 7,3% en 1988 (Aim, De Vincenzi, Acelle-Park et al., 1989).

B) Como indicadores actuales de marcos facilitadores de la epidemia podemos señalar, entre otros, los siguientes:

a) En Holanda, Hooykaas, Van der Pligt, Van Door-num et al. (1989) observan una alta prevalencia entre los heterosexuales de coitos sin protección. El uso de preservativos es más aceptado en las relaciones sexuales mercantiles que en las no mercantiles sin embargo, el número de parejas sexuales con quienes las prostitutas mantienen relaciones sexuales sin preservativo es todavía muy elevado.

b) En un estudio realizado entre prostitutas de Barcelona, Bimbela, Majó, Polo, et al. (1989) encuentran una pauta parecida ya que sólo un 55% usa preservativo con cierta frecuencia -y de ellas, únicamente un 15% lo utiliza siempre- mientras un 45% lo usa en raras ocasiones o no lo utiliza en absoluto.

c) Olmos Acebes (Cfr. Jano, 1989) ha manifestado, recientemente, que los «datos aportados por la OMS indican que uno de cada 20 adolescentes y adultos presenta en el transcurso del año problemas asociados a las enfermedades de transmisión sexual y se estima que se producen 150.000 nuevos casos anuales en España».

d) Biggar, Brinton y Rosenthal (1989) han analizado las historias clínicas de 797 mujeres sanas que participaron como controles en una investigación sobre cáncer de cervix, encontrando que las mujeres blancas de menos de 35 años habían tenido, de media, el doble de parejas sexuales (5,5) que las mujeres mayores de 55 años (2,8) mostrando que, en los últimos años, aparece una tendencia clara hacia la multiplicidad de parejas, tendencia que también se observa en los estudios Nevados a cabo en Inglaterra.

e) En Estados Unidos -el modelo de comportamiento social de nuestra juventud- la actividad coital empieza, generalmente antes de los 16 años, bastantes veces antes de los 13 y, anualmente, quedan embarazadas antes de los 20 años casi un millón y medio de muchachas norteamericanas (Schinke, 1984).

f) De acuerdo con datos publicados por una revista de gran circulación (De la Cal y Teso, 1990) la juventud española actual seguiría esta misma pauta de comportamiento sexual: una de cada tres mujeres se iniciaría en el sexo antes de los 14 años y la mitad no llegaría virgen a la mayoría de edad. En los hombres, estos porcentajes son aún más elevados. Sólo el 40% de las parejas parece utilizar algún método anticonceptivo y, de ellos, el coitus interruptus es uno de los más frecuentes. Aún cuando cabe ser prudentes ante la representatividad real de estos datos, lo cierto es que, en las mujeres españolas al margen de los numerosos abortos que se practican dentro y fuera de nuestras fronteras, el único grupo de edad en el que han aumentado los nacimientos es el correspondiente a los menores de 20 años.

g) En todo caso, el miedo al SIDA no parece haber introducido cambios en el comportamiento sexual de la juventud durante los últimos años. En efecto, los datos aparecidos en el New England Journal of Medicine, pertenecientes a una encuesta llevada a cabo el pasado año, no revelan grandes diferencias respecto a los correspondientes a otra similar efectuada en 1975. Los jóvenes de Estados Unidos cambian de pareja con mucha facilidad y sólo un 41% de las parejas universitarias utilizan preservativo en sus relaciones sexuales (El País, 1990).

De especial interés, para nuestros actuales propósitos prospectivos puede ser mencionar aquí el modelo matemático elaborado por Nahmías (1989) para calcular la probabilidad de transmisión heterosexual del virus a partir de una sola prostituta contagiada, bajo supuestos que pueden considerarse razonables.

a) Probabilidad de infección en cada contacto sexual de 0,002; y

b) 2.000 relaciones sexuales/año por prostituta, lo cual puede ser excesivo para algunos países y tipos de prostitución, pero no para otros.

En estas condiciones, de acuerdo con el modelo de Nahmías, una prostituta que permaneciera activa cinco años después de adquirir el virus, infectaría a 20 hombres, los cuales, a su vez, podrían contagiar a otras mujeres, en función de sus hábitos sexuales, y de un 25 a un 50% de los niños que pudieran nacer de estas uniones (Ho, Pomeranz y Kaplan, 1987).

Según los cálculos de Nahmías (1989), el hecho de que una prostituta, en lugar de tener una relación sexual al año con 2.000 clientes distintos, tuviera 200 clientes fijos que la visitaran 10 veces al año, tendría una repercusión pequeña en el número de hombres contagiados, los cuales pasarían de 4 a 3,4 anuales.

Es importante señalar al respecto:

1. Que en nuestro país existe ya un núcleo de prostitutas contagiadas con el VIH.

2. Que por lo menos una parte de ellas sigue ejerciendo su oficio, debido, en parte, a las dificultades para encontrar otras formas de subsistencia.

El peligro de penetración de los virus de inmunodeficiencia humana en la población general por esta vía es, pues, real. En la investigación sobre población española llevada a cabo por el Centro de Análisis Social de la Universidad Internacional Menéndez y Pelayo (1988), por ejemplo, sólo la mitad de los hombres encuestados manifiesta que no ha utilizado nunca la prostitución.

Paralelamente, a título anecdótico, González (1989) cita el caso de una prostituta de Frankfurt que, durante el día, era tratada de enfermedades oportunistas en un hospital pero que, al llegar la noche, se ausentaba del centro para dedicarse a la prostitución y obtener dinero con que pagar su toxicomanía. Este tipo de actuación, desgraciadamente, tampoco nos es ajena. Este mismo año, la prensa (Illán, 1990) ha difundido la noticia de que la fiscalía de Alicante había denunciado a nueve prostitutas por un posible delito contra la salud pública al ejercer de forma habitual su profesión a pesar de encontrarse contagiadas con el VIH.

En cuanto a los adolescentes, es claro que su tasa de relaciones sexuales queda a mucha distancia de la de las prostitutas. En Estados Unidos, nuestros cálculos supondrían, de media, dos coitos/adolescente-año, bajo los supuestos:

a) 12 millones de adolescentes y 1.330.000 embarazos/año en esta población; y

b) Probabilidad de embarazo en cada coito: 0,05 (Nahmáis, 1989). De todas formas, dado que una parte de adolescentes no mantiene relaciones sexuales y de que existen minorías sexualmente muy activas y promiscuas, posiblemente el ritmo de expansión de la epidemia en las nuevas generaciones dependerá de los comportamientos de prevención que practiquen dichas minorías.

Algunos de los datos que se poseen no permiten, por desgracia, un excesivo optimismo. En Nueva York, por ejemplo, parece que 8 de cada 1.000 muchachos de 15 años se encuentran ya contagiados y que el ritmo de expansión del virus entre las muchachas adolescentes es muy elevado: mientras que, a principios de la década de los ochenta la relación de personas afectadas de SIDA en Estados Unidos era de 1 mujer por cada 16 hombres, en la actualidad, entre menores de 17 años, esta relación es ya de 1 hombre por cada 2 mujeres (González, 1989).

Para terminar esta breve revisión sobre la transmisión heterosexual del SIDA, sólo quisiéramos hacer referencia al hecho de que, a medida de que el virus consiga difundirse en la población general, se incrementará el riesgo de contagio -en la actualidad, muy reducido- a través de accidentes laborales, de tránsito, peleas, atracos, violaciones, yatrogenia sanitaria, etc. Este riesgo hipotético podría llegar a ser elevado en el caso de catástrofes naturales -terremotos, inundaciones, erupciones, etc.-, guerras o actos terroristas en gran escala, en los que se precisara gran cantidad de sangre para transfusiones inmediatas y se agotaran las reservas de plasma controlado.

En síntesis, queremos llamar la atención sobre la necesidad y, en algunos casos, urgencia, de elaborar programas y estrategias eficaces para incrementar la tasa de los comportamientos instrumentales preventivos, mencionados al principio de nuestra intervención, en:

a) Personas ya contagiadas -asintomáticas, sintomáticas y diagnosticadas de SIDA- y sus compañeros/as sexuales.

b) Prostitutas/os contagiadas/os, y sus clientes y compañeros/a sexuales.

c) Adolescentes sexuales activos/as.

También deberían tenerse previstos programas y estrategias para el caso de que en el futuro debamos hacer frente a catástrofes naturales, accidentes y guerras, en el seno de una sociedad con un apreciable grado de infección.

Información y comportamiento

Para que una persona puede llevar a cabo comportamientos preventivos eficaces es preciso (Bayés y Ríbes, 1989):

1. Que posea una buena información sobre el tema. En síntesis, dicha información debe permitirle:

A) Reconocer los comportamientos y situaciones de riesgo.

B) Reconocer los comportamientos preventivos eficaces, los cuales son de cuatro tipos:

a) Evitar el comportamiento de riesgo.

b) Eliminar hasta donde sea posible los elementos nocivos del comportamiento de riesgo.

c) Practicar comportamientos incompatibles con el comportamiento de riesgo; y

d) Demorar el comportamiento de riesgo hasta el momento en que pueda practicarse sin peligro.

C) Señalar que consecuencias, a corto y a largo plazo, pueden derivarse de:

a) La práctica de un comportamiento de riesgo; y

b) La práctica de un comportamiento preventivo eficaz.

D) Reconocer cuáles son las señales o condiciones de estímulo que indican la proximidad de una situación de riesgo y, por tanto, la oportunidad de practicar un comportamiento preventivo eficaz.

2. Que disponga de los elementos materiales que puedan precisarse para llevar a cabo la acción preventiva.

3. Que posea las habilidades necesarias para poder usar los elementos anteriores adecuadamente.

Como premisa para conseguir un cambio en los comportamientos heterosexuales en los grupos antes mencionados, tendremos que asegurarnos, por tanto, que los programas específicos que elaboremos:

a) Incluyan instrumentos de evaluación capaces de indicarnos el grado en que cada individuo ha asimilado los conocimientos y habilidades que acabamos de mencionar, convenientemente traducidos a cada caso concreto; y

b) En el caso de que los resultados de la evaluación de un individuo concreto no sean satisfactorios, establezcan los medios para corregir las insuficiencias o errores detectados.

Sin embargo, el hecho de que se cumplan plenamente todos los requisitos anteriores, aún siendo una condición necesaria para la acción preventiva no es garantía suficiente de que la misma se lleve a cabo.

En efecto, en una investigación realizada por Fischl, Dickinson, Scott et al. (1987), en la que se informó a 32 parejas heterosexuales, en las que el marido se encontraba contagiado con el VIH, pero no la esposa, sobre los riesgos que corrían de proseguir con una actividad sexual no protegida, el 44% de ellas continuaron practicando el coito sin adoptar ninguna medida de prevención, con el resultado de que 12 de las 14 esposas se habían contagiado al cabo de 18 meses.

Este elevado porcentaje de personas que, encontrándose en una clara situación de riesgo de adquirir una enfermedad letal, no efectúan comportamientos preventivos, poseyendo toda la información y elementos necesarios para ello, no debería sorprendernos excesivamente, pues es similar al que podemos observar en otra enfermedad, asimismo, grave, que nada tiene que ver con el SIDA: el infarto de miocardio:

a) Antes de sufrir un infarto, sólo abandona el hábito de fumar, el 10% de los fumadores a los que su médico conmina a hacerlo (Russell, Wilson, Taylor et al., 1979).

b) De los fumadores que sobreviven a un infarto de miocardio, a los seis meses un 60% ha dejado de fumar, pero un 40% -porcentaje funcionalmente comparable al 44% de mujeres que continúan practicando al coito sin protección con sus maridos a pesar de conocer que estos pueden contagiarlas continúa fumando (Havik y Maeland, 1988).

c) Después de un período comprendido entre los 3 los 5 años a partir del infarto, un 50% continúa abstinente, pero un 50% sigue practicando el hábito de fumar (Havik y Maeland, 1988).

De los datos anteriores deducimos que:

1. La probabilidad de que la información por sí sola produzca cambios de comportamiento es reducida, incluso tratándose de información proporcionada por un experto a una persona en peligro que busca su consejo. En otras palabras, aún cuando seguimos juzgando imprescindible proporcionar a la población la información necesaria para que pueda llevar a cabo comportamientos preventivos eficaces, y evaluar el grado en que dicha información ha sido asimilada, es prudente no esperar que, por si sola, la misma produzca cambios importantes en los hábitos de vida.

2. Incluso en el caso de que la información y el consejo vayan asociados a una intensa vivencia de riesgo personal, esto no es suficiente para cambiar el comportamiento de un considerable número de personas.

3. El hecho de que se produzca un cambio de comportamiento -como en el caso de los cambios efectuados en sus hábitos sexuales por muchos homosexuales de San Francisco (Stall, Coates y Hoff, 1988)- no es suficiente garantía de que este cambio se mantenga en el futuro.

Cabe preguntarnos, ¿por qué es tan difícil practicar comportamientos preventivos eficaces, cuando se dispone de la información, elementos y habilidades necesarios, lo que está en juego es nuestra propia vida -o la de un ser querido- y es, aparentemente, tan fácil practicarlos?

Análisis funcional de los comportamientos de riesgo y prevención

La aplicación del análisis funcional de la conducta a los comportamientos de riesgo puede ayudarnos un poco a la mejor comprensión del problema. En el caso de los comportamientos heterosexuales de riesgo -y lo mismo podríamos decir de los homosexuales y de los de drogadicción- observamos lo siguiente:

1. Los comportamientos de penetración sexual -vaginal, anal u oral- comportan siempre -o casi siempre-, de forma inmediata y, a menudo, intensa, una sensación de placer y/o una desaparición de tensión.

2. Las consecuencias biológicas y psicosociales nocivas que se derivan de la práctica de los comportamientos de riesgo son sólo probables y aparecen siempre a largo plazo.

3. No existe una cadena continua de hechos -como por ejemplo, una sintomatología creciente en frecuencia, intensidad o número de síntomas- que vinculen en eslabones sensibles, el momento de la infección y el comienzo de la sintomatología clínica.

4. Determinadas medidas preventivas -como el uso de preservativos, la limitación de parejas sexuales, el abandono de la práctica de penetración anal, etc.- suponen, en bastantes casos, como consecuencia inmediata, una disminución o demora del placer.

El análisis funcional de la conducta nos dice que cuando se ha de elegir entre dos comportamientos incompatibles -en nuestro caso, uno preventivo y otro de riesgo- en el que cada uno de ellos conlleva dos tipos de consecuencias que difieren en magnitud y demora, la decisión, aún cuando sólo se tengan en cuenta estas variables, es el resultado de un proceso sumamente complejo en el que la demora posee un peso mayor sobre la elección que la magnitud (Jeffery, 1989; McReynolds, Green y Fisher, 1983; Rachlin, Logue, Gibbon, et al., 1986; Schweitzer y Suizer-Azaroff, 1988). Dicho con otras palabras, si sólo se tienen en cuenta estas variables, lo más probable es que muchas personas elijan la estimulación agradable, cierta e inmediata proporcionada por los comportamientos de riesgo, a pesar de las terribles consecuencias que en el futuro puedan derivarse de su decisión.

Algunos autores han observado, además, otros aspectos del fenómeno que hacen todavía más patente la dificultad de adopción de comportamientos preventivos en el caso que nos ocupa:

5. A medida que se acerca el momento en que es posible obtener satisfacción o placer, aumenta la probabilidad de que el individuo escoja la consecuencia inmediata aún cuando ésta también sea la que proporciona una ganancia menor (Green y Snyderman, 1980).

6. Pérdidas elevadas, pero inciertas son proporcionalmente menos aversivas que pérdidas pequeñas, pero ciertas (Kahneman y Tversky, 1984), lo cual, traducido a nuestro problema, significa que, para una persona, es más aversiva la seguridad de perder un placer de corta duración, pero que está al alcance de la mano que la probabiliad de perder unos años de vida en un todavía incierto futuro.

7. La atracción por una ganancia posible -mejor salud en el futuro, evitar una enfermedad- no suele ser suficiente para compensar la aversión por una posible pérdida -el placer inmediato- (Kahneman y Tversky, 1984).

Otros factores que no van precisamente en el sentido de favorecer la pérdida de los comportamientos preventivos, se unen a los anteriores:

8. Las personas suelen infravalorar las estrategias de prevención que implican una reducción -aunque sea importante- en la probabilidad de riesgo, en comparación con las que implican la eliminación total de dicho riesgo. De lo cual se deduce que las estrategias de prevención adquieren un atractivo desproporcionadamente mayor cuando se pueden presentar garantizando la supresión total del riesgo (Kahneman y Tversky, 1984). Esto puede repercutir negativamente, en alguna medida, en la difusión de los preservativos ya que aún cuando su uso supone una disminución muy elevada de la probabilidad de contagio, honestamente no se pueden presentar como una técnica que elimina completamente el peligro ya que -aún admitiendo su buena calidad y correcta utilización-. no es posible descartar los accidentes.

9. La adopción por parte de muchas personas, como estrategia de afrontamiento (coping) de sus problemas -y, concretamente, de la amenaza del SIDA- su negación, actuando como si no existieran, o, también, una sobrevaloración de sus posibilidades de invulnerabilidad en relación con las que poseen las demás personas que se exponen a la misma situación de riesgo (Weinstein, 1984, 1987). Este tipo de reacción separa todavía más la práctica del comportamiento de riesgo de sus consecuencias a largo plazo, al suprimir los puentes cognitivos entre ambos acontecimientos. En el caso del SIDA, la negación puede ser una estrategia especialmente peligrosa ya que puede favorecer que las personas contagiadas asintomáticas infecten a otras personas.

10. El uso o la exigencia del preservativo en parejas estables que antes de la aparición del SIDA no lo utilizaban, o en determinadas relaciones esporádicas no mercantiles, puede comportar para uno de los miembros de la pareja, o para ambos, su asociación automática con una señal de peligro, con la posible inhibición de la reactiviad sexual o una disminución de las sensaciones placenteras.

11. La baja capacidad de infección de los virus de inmunodeficiencia humana a través de coitos heterosexuales normales entre personas que tengan sus órganos genitales intactos -se ha calculado que, en este caso, la probabilidad de contagio es del 1 por 100 (Fumento, 1987) o incluso inferior (Nahmías, 1989)- puede inducir a que personas promíscuas con una elevada actividad sexual sin protección, o con parejas sexuales contagiadas, que obtengan resultados negativos en la prueba de anticuerpos, se crean invulnerables debido al fenómeno psicológico de habituación y no vean la necesidad de practicar comportamientos de prevención.

12. El uso, antes o durante las relaciones sexuales, de alcohol, marihuana u otras drogas -con independencia de su vía de administración-, costumbre que sigue cierto número de personas, incremento la probabilidad de que no se practiquen comportamientos de prevención eficaces (Stall, Coates y Hoff, 1988; Stalli, Wiley, McKusick et al., 1986).

El problema de conseguir la adopción sistemática de comportamientos preventivos por la población se nos aparece, por tanto, como muy complejo y difícil; aunque no imposible, como lo demuestra el hecho de que algunas personas hayan introducido cambios importantes en su comportamiento sexual ante la amenaza del SIDA.

Jeffery (1989), en coherencia con parte de nuestra argumentación, señala que cuando los beneficios son grandes e inmediatos y los costes pequeños, la educación puede ser el mejor camino para conseguir un cambio de comportamiento. Si esto es así, como creemos el problema que se nos plantea es: ¿cómo podemos incrementar los beneficios inmediatos que se obtienen tras un comportamiento preventivo?

En este momento, una respuesta que se nos ocurre es: obteniendo aprobación de la pareja y personas cuya opinión se valore, al practicar o defender dicho comportamiento, consiguiendo su rechazo al practicar o defender conductas de riesgo. En otras palabras, logrando que se produzcan cambios en las normas o pautas de conducta de los grupos que se encuentran en primera línea de peligro.

Desde luego, es sólo una idea y únicamente con ideas no avanza nuestro conocimiento del mundo que nos rodea. Lo cierto es que nuestra ignorancia es inmensa y que se precisa mucha investigación empírica. No lo dejemos para mañana. ¡Pongámonos a la tarea!

BIBLIOGRAFÍA

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