Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (27).

RAMÓN BAYÉS

EN 1981, el Centro para el Control de las Enfermedades de Atlanta, diagnosticó los primeros casos de una nueva y grave enfermedad a la que se dio el nombre de Síndrome de lnmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A.) -A.I.D.S. en inglés- la cual parecía matar a sus víctimas a través de la destrucción de su sistema inmunitario y la aparición de una amplia variedad de infecciones y procesos malignos de inusitada virulencia.

A partir del momento de su identificación, la incidencia de la enfermedad no ha dejado de aumentar de forma acelerada encontrándose hasta el momento cinco regiones particularmente afectadas: Estados Unidos, Europa Occidental, Haití, África Ecuatorial -especialmente Zaire y países limítrofes- y Brasil.

De acuerdo con cifras recientes, dadas a conocer en Atlanta por la Organización Mundial de la Salud a finales de 1985, en Estados Unidos se habían contabilizado ya más de 16.000 casos y en Europa 1.600, siendo los países más afectados, Francia, República Federal Alemana y Reino Unido. En España, el número de afectados por el SIDA hasta diciembre de 1985 era de 83 (Cfr. "El País", 1986a), mientras que en Brasil la contabilidad oficial registraba el pasado noviembre 520 casos (Carrión, 1986). Aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas hasta el momento en Estados Unidos y Europa han muerto. En la actualidad, el éxito terapéutico a largo plazo es raro y el paciente con SIDA suele evolucionar hacia un empeoramiento inexorable que lo conduce a la muerte en un plazo que no suele ser superior a cuatro años (Laurence, 1986; Witti y Goldberg, 1983).

En Estados Unidos, los gastos de hospital para los primeros 10.000 enfermos del SIDA se han calculado en 1.400 millones de dólares, estimándose que el coste total de este primer grupo alcanzará los 6.000 millones de dólares. Un gran hospital de Nueva York -Bellevue- está dedicando una de cada cuatro camas a enfermos del SIDA, los cuales, normalmente, permanecen hospitalizados durante meses (Cfr. "El País", 1986b). El responsable de la Sanidad de la ciudad de San Francisco calcula que el coste hospitalario de un enfermo de SIDA es de unos 70.000 dólares (Marín, 1984).

Cada vez es más urgente encontrar una solución al problema pues los casos diagnosticados representan sólo la punta del iceberg de la población infectada que únicamente en Estados Unidos alcanza ya una cifra comprendida entre uno y dos millones de personas (Laurence, 1986). En Río de Janeiro se calcula que el 5% de la población se encuentra ya afectada por el virus (Carrión, 1986). En otras palabras, además de las personas diagnosticadas de SIDA, existe otro grupo numeroso que presenta un síndrome benigno -que en ocasiones se ha observado que precede al SIDA- al que se denomina para-SIDA -AIDS-Related Complex (ARC), en inglés- caracterizado por fiebre sin causa aparente, sudores nocturnos, pérdida de peso, tos crónica, diarrea, etc., y aun otro, cuantitativamente más importante, portador de la infección, cuyos componentes o bien nunca manifestarán síntomas clínicos o en los que, tras un período de incubación que puede llegar a ser de bastantes años, la enfermedad se manifestará con toda su virulencia.

Las personas contaminadas se reconocen porque presentan en su sangre anticuerpos contra el virus del SIDA, lo cual implica que han entrado en contacto con el mismo en algún momento de su vida (Laurence, 1986). De acuerdo con los criterios de evaluación vigentes, entre el 5 y el 10% de los individuos infectados, pero todavía aparentemente sanos, desarrollará un SIDA dentro de los próximos 5 años, y entre el 10 y el 20% de los enfermos de para-SIDA evolucionará hacia un SIDA completo en un plazo inferior a tres años (Durante, 1985). Por ello, a pesar de que las cifras actuales de personas diagnosticadas de SIDA no deberían ser, consideradas globalmente, muy preocupantes si comparamos, por ejemplo, los 83 muertos por SIDA en cuatro años en España con los 4.000 muertos por accidente de carretera en un sólo año ante la indiferencia de la opinión pública, dichas cifras, de no encontrarse una vacuna o tratamiento eficaz a tiempo, encierran una terrible amenaza potencial ya que el número de víctimas del SIDA se duplica cada seis o nueve meses (Brandt, 1983; Langone, 1985).

De acuerdo con los conocimientos existentes, el agente etiológico del SIDA es un virus bautizado con el nombre de LAV -Lymphadenopathy Associated Virus, al principio y Lymphadenopaly AIDS Vírus posteriormente- por sus descubridores franceses en 1983, y rebautizado HTLV III -Human T Cell Leukemia Vírus- al ser aislado un año más tarde por los equipos estadounidenses, coexistiendo a partir de este momento ambas denominaciones. Este virus, al penetrar en el organismo, produce un estado de incompetencia inmunológica -enfermedad primaria- que se traduce en un notable aumento de la vulnerabilidad del organismo a una amplia variedad de virus, bacterias, protozoos, hongos, etc., que, en circunstancias normales, no son peligrosos para el mismo. En estas condiciones, el organismo es fácil presa de muchos trastornos graves, como el sarcoma de Kaposi -cáncer de las cédulas que tapizan el interior de los vasos sanguíneos-, una neumonía producida por Pneumocystis carinii, etc., los cuales constituyen la enfermedad secundaria que, en un plazo variable, es muy probable que conduzcan a la muerte al paciente.

Si bien es todavía grande la ignorancia que se tiene sobre el SIDA y las terapéuticas biomédicas capaces de combatirlo con eficacia, en cambio se conocen con mucha precisión las formas como se produce el contagio y se encuentran bien delimitadas las poblaciones que deben considerarse de alto riesgo.

En cuanto al vehículo de transmisión, los datos de que se dispone indican que el virus sólo se transmite, de ordinario, a través de su penetración directa en la sangre, lo cual puede ocurrir con cierta facilidad en la práctica del coito anal; en cambio, parece que ni el aire, agua, alimentos, insectos o contactos casuales son capaces de transmitir el SIDA. Consiguientemente, el grupo de más alto riesgo es el de los varones homosexuales o bisexuales, el cual, en Estados Unidos, representaba, en julio de 1985, el 72% de todos los afectados, seguido por el de los drogadictos que se inyectan, los cuales contribuían en un 13,5% (Wallis, 1985). Grupos más reducidos, asimismo bien delimitados, especialmente vulnerables a contraer el mal son los formados por compañeros sexuales de individuos incluidos en los grupos anteriores, hijos de madres de alto riesgo -en esta época se habla registrado ya el nacimiento de más de cien niños con SIDA, contaminados por sus madres durante el período fetal- y receptores de transfusiones de sangre y productos sanguíneos, aun cuando un análisis cuidadoso de los donantes de sangre parece que está reduciendo drásticamente el número de infecciones por este conducto.

De hecho, para los hombres y mujeres que mantienen siempre relaciones sexuales normales, que no tienen compañeros bisexuales, que no toman drogas por conducto intravenoso, que no requieren transfusiones de sangre o productos de la misma -o cuyos padres no pertenecen a los grupos anteriores- el riesgo de contraer el SIDA es muy inferior al de tener un accidente de automóvil o ser víctimas de un asesinato (Langone, 1985).

En España, hasta diciembre de 1985 habían aparecido dos bebés con SIDA. La historia de uno de ellos puede ser ilustrativa de la forma como puede contraerse la enfermedad. Una mujer tuvo un parto prematuro en Barcelona a causa de incompatibilidad RH. El niño nació mediante cesárea y con un peso de 1.800 gramos, efectuándosele dos transfusiones y diagnosticándosele, sucesivamente: hepatitis, infecciones en el pulmón y fondo de ojo, hipogamagio-bulinemia y citomegalovirus. A los 14 meses el niño moría. En este caso no existían anomalías familiares de ningún tipo; sin embargo, dos años más tarde, a un donante de sangre homosexual que advirtió su condición se le encontraron anticuerpos del SIDA observándose, a posteriori, que una de sus donaciones anteriores había servido para una de las transfusiones al prematuro citado. Con este descubrimiento se restableció la cadena causal y se eliminaron las dudas sobre la posible existencia de un vehículo de transmisión imprevisto (Carol, 1985).

Mientras que en Estados Unidos, las mujeres afectadas por el SIDA sólo representaban, en julio de 1985, el 6,5% del total (Wallis, 1985), en el Zaire, la proporción de mujeres afectadas asciende al 50% (Montagnier, Brunet y Kiatzmann, 1985), siendo la hipótesis más plausible que en este país africano la elevada frecuencia de las infecciones vaginales podría contribuir a una disminución de las defensas naturales de la mujer, mientras que la mucosa anal de los homosexuales varones suele presentar pequeñas lesiones que pueden ser críticas para la entrada del virus que, no lo olvidemos, puede ser propiciada por una mayor vulnerabilidad del conducto anal de las poblaciones occidentales, debido en gran parte a un estilo de vida que produce en estas últimas numerosos trastornos y problemas -como las hemorroides, por ejemplo- sumamente raros en las poblaciones africanas (Bayés, Alvarado, Berga, De Balanzó, Segura y Tramunt, 1984). Desde otro punto de vista, parece que han tenido lugar en un próximo pasado corrientes migratorias de cierta importancia entre el Zaire, Haití, Estados Unidos y Europa Occidental (Montagnier et al., 1985) que apoyan la hipótesis de un origen único de la enfermedad. Esta parece afectar a personas de todas las edades y grupos étnicos aun cuando, en Estados Unidos, el 70% de los afectados se encuentran comprendidos entre los 20 y los 40 años y el 64% se encuentra concentrado en las ciudades de San Francisco, Nueva York, Los Angeles y Miami (Cfr. Batchelor, 1984). La situación carcelaria puede comportar un riesgo especial. En efecto, en España se ha investigado la presencia de anticuerpos del SIDA en 162 reclusos de la cárcel de Valencia -59 toxicómanos, 11 homosexuales, 9 que reunían ambas características y 83 que no podían incluirse en los grupos anteriores encontrándose que el 33% de presos se encontraba infectado. Al mismo tiempo, se llevaron a cabo análisis paralelos en 109 funcionarios de la misma cárcel sin encontrarse anticuerpos en ninguno de ellos ("El País", 1985a).

Entre los heroinómanos de Barcelona que acudieron a un gran hospital local por problemas de sobredosis o alteraciones hepáticas producidas por agujas en malas condiciones, el 60% presentaba anticuerpos del SIDA ("La Vanguardia", 1985).

Hace tres años, la hipótesis de Oleske et al. (1983) de que la enfermedad podía transmitiese por la simple exposición al virus en hogares de alta riesgo sin necesidad de contactos sanguíneos a sexuales directos, causó el pánico en Estados Unidos y, a pesar de que fue desmentida oficialmente con notable rapidez y contundencia (Cfr. Batchelor, 1984), no por ello este temor al contagio por contacto casual con personas infectadas dejó de desencadenar un gran movimiento de marginación contra las personas diagnosticadas de SIDA y los grupos humanos más afectados: homosexuales varones, drogadictos y hemofílicos. Este movimiento alcanzó, posiblemente, una de sus máximas cotas de virulencia a raíz de la enfermedad y muerte del conocido actor cinematográfico Rod Hudson, víctima del SIDA, en octubre de 1985. En efecto, a comienzos de septiembre de 1985, una encuesta reveló que el 97% de la población estadounidense sabía lo que era el SIDA y que un 32% estaba convencida que se podía contraer la enfermedad a través del simple contacto con la tapa de un retrete; un 12%, por su parte, estimaba como posible el contagio por el sólo hecho de estrechar la mano de una persona infectada (Basterra, 1985; "El País", 1985b). De acuerdo con Green y Miller (1985), en Inglaterra la mayoría de la gente cree que el SIDA puede transmitiese por el contacto más trivial.

Este miedo al contagio se ha traducido, hasta el momento, en actos como los siguientes:

Teniendo en cuenta lo que llevamos dicho, estarnos convencidos de que, en la actualidad, la forma más eficaz para luchar contra la expansión del SIDA no es biomédica sino conductual. Personalmente, estamos convencidos de que podríamos alcanzar este objetivo si consiguiéramos

Alcanzar estas metas, en nuestra opinión, no es un problema de tecnología biomédica sino en todo caso de tecnología conductual.

Cuando se descubra el medio para destruir o neutralizar el virus en los actuales portadores o enfermos de SIDA o para-SIDA podremos completar la tarea pero ¿quién es capaz de aseguramos cuando llegará a descubrirse un tratamiento o vacuna eficaz? Y que no sólo sea eficaz sino que posea poco riesgo de yatrogenia grave ya que de poco nos serviría, por ejemplo, librar a una persona del virus del SIDA si en la empresa destrozábamos su hígado, sus riñones o su sistema inmunitario, dejando su vida a la merced de un simple. Y si hemos de juzgar por los enormes intereses económicas en juego y el lamentable espectáculo proporcionado hace poco tiempo por un pequeño grupo de investigadores franceses al dar a conocer a bombo y platillo un "descubrimiento sensacional" sin las necesarias garantías científicas(Bader, 1986), mucho nos tememos que la investigación biomédica, a pesar de los enormes medios puestos a su disposición, tarde todavía algún tiempo en poner a nuestro alcance una herramienta de estas características.

Por otra parte, creo que, como psicólogos, deberíamos preocuparnos por los fenómenos de fobias masivas y de cómo podrían evitarse o combatiese. Tal como apunta Forstein (1984) es necesario que encontremos la manera de prevenir o disminuir las reacciones indeseables de los ciudadanos que parecen tener su origen en la ignorancia y el miedo.

Dentro de la comunidad de hemofílicos el miedo al SIDA ha alcanzado cotas de inusitado dramatismo, ya que tanto los enfermos y sus familias como los equipos médicos se han visto enfrentados ante un terrible dilema: o bien, la posibilidad de llevar una vida prácticamente normal mediante la administración endovenosa del factor antihemofílico procedente de un banco de plasmas, con el consiguiente riesgo de contaminación por el SIDA, o bien la supresión del tratamiento y la eliminación de dicho riesgo pero al precio de volver a la constante incertidumbre a la que estaba expuesta su vida antes de la práctica de la administración profiláctica e intensiva del factor (Arranz, Martín, Schack, López, Villardón y Granda, 1985). ¿Podernos hacer algo los psicólogos conductuales en estos casos?

Desde otro punto de vista, al tiempo que nos felicitamos de que el SIDA sólo se transmita a través de comportamientos muy bien delimitados, no podemos dejar de preguntarnos que hubiera ocurrido si el virus se propagara por medios omnipresentes: el aire, el agua, los alimentos, los insectos, contactos casuales, etc. ¿Por qué, en el futuro, no puede aparecer otra nueva y terrible enfermedad que se transmita de este modo? ¿Cuál sería la mejor forma, desde un ángulo conductual, de afrontar el problema? En mi opinión, deberíamos estar preparados para esta eventualidad.

Finalmente, quisiéramos centrar la última parte de nuestra intervención en dos puntos que consideramos de gran importancia.

El primero de ellos se traduciría en preguntas como las siguientes: ¿Por qué de todas las personas infectadas con el virus del SIDA sólo desarrollan la enfermedad entre el 5 y el 10% de ellas?, ¿por qué de todas las personas afectadas por un para-SIDA sólo evolucionan hacia un SIDA de un 10 a un 20%?, ¿juegan algún papel los factores psicológicos en la facilitación o inhibición del proceso?. En caso afirmativo, ¿de qué forma?, ¿cómo potenciar las condiciones inhibidoras y evitar las facilitadoras?, ¿hasta que punto puede disminuirse la vulnerabilidad del huésped ante el SIDA -u otros procesos infecciosas- mediante estrategias conductuales?

Teniendo en cuenta que algunas respuestas del sistema inmunitario son susceptibles del condicionamiento (Ader, 1981; Ader y Cohen, 1985; Bayés, 1986a), ¿en qué medida esta característica puede influir, positiva o negativamente, en la evolución de la enfermedad?, ¿acaso podríamos aprovecharla en prevención o terapéutica?, ¿hasta que punto los denominados "efectos placebo" (Bayés, 1986b) puede ayudar, sinérgicamente, a los tratamientos biomédicos de que, en cada momento se disponga?

Montagnier et al. (1985) escriben que, posiblemente, sea necesaria la acción de co-factores para que una infección por el virus del SIDA desemboque en un SIDA y que dichos co-factores podrían ser: una inmunosupresión "independiente" y una elevada frecuencia de infecciones virales intercurrentes. Aunque la pregunta sea en este momento altamente especulativa, no podemos por menos de preguntarnos: ¿es que esta inmunosupresión "independiente", por lo menos en algunos casos, no puede producirse de forma condicionada?. Si esto fuera así, podemos ser capaces de evitarla o neutralizarla?

Solomon (1985), en fecha reciente, ha formulado 14 hipótesis verificabas, que se derivan del supuesto de que el sistema nervioso central y el sistema inmunitario se encuentran estrechamente relacionados. La segunda de estas hipótesis mantiene que los trastornos emocionales deberían modificar la incidencia, severidad o evolución de las enfermedades ante las que el organismo manifiesta una resistencia inmunológica -infecciosas y neoplásicas-, así como las asociadas con una función inmunológica aberrante, como es el caso de las enfermedades alérgicas, autoinmunológicas o el SIDA.

En vista de los párrafos anteriores, consideramos, por tanto, que el análisis sistemático de todas las posibilidades que ofrece el condicionamiento de las respuestas inmunológicas debería constituir un campo de elección para los psicólogos conductuales.

El segundo punto al que nos hemos referido trata de los obstáculos que se oponen a la prevención del SIDA en las poblaciones de alto riesgo y de la necesidad de encontrar estrategias para vencerlos. Algunos de estos obstáculos no son, en nuestra opinión, esencialmente diferentes de los que se presentan en la prevención primaria del cáncer (Bayés, 1985) y radican en los siguientes aspectos:

Somos conscientes de que hemos planteado muchas preguntas y proporcionado pocas respuestas. A pesar de que el balance es decepcionante, en este momento es todo la que sabemos hacer.

Para terminar, hacemos fervientes votos para que, entre todos, podamos encontrar pronto caminos eficaces de solución para esta terrible enfermedad que, a pesar de su incidencia todavía comparativamente modesta, era considerada hace pocos meses por el 37% de la población de Estados Unidos como la más importante amenaza sanitaria a la que tenía que hacer frente el país, y a la que, la mayoría colocaba en tercer lugar, tras el cáncer y las enfermedades coronarias (Cfr. "El País", 1985b).