DESARROLLO Y PERSPECTIVAS DE LOS CENTROS MUNICIPALES Y DE PROMOCION DE SALUD DE MADRID

JUAN CARLOS DURO MARTÍNEZ, YOLANDA SANCHÍS SÁNCHEZ , VIOLETA SUÁREZ BLÁZQUEZ

Este artículo ha sido elaborado a partir de un estudio realizado durante 1985, por encargo del Colegio de Psicólogos de Madrid, en el que participaron además de los firmantes, la psicóloga Ana Escolar.

El objetivo del referido estudio fue el de actualizar los datos recogidos en un trabajo anterior y publicado por el Colegio Oficial de Psicólogos, Delegación de Madrid (1), esta vez exclusivamente referido a los Centros Municipales de Salud (CMS) y Centros de Promoción de Salud (CPS).

La metodología consistió en pasar un cuestionario a los psicólogos que trabajan en los CMS-CPS completando la información posteriormente con una entrevista a esos mismos psicólogos y con material escrito proporcionado por ellos mismos o sus respectivos directores.

Las dificultades en la recogida de datos no fueron pocas y de distinta índole, por lo que necesariamente se habrá producido alguna inexactitud en los datos, lo que no resta valor en lo fundamental al conjunto general de lo expuesto en este trabajo.

Antes de pasar al contenido propiamente dicho, queremos agradecer el esfuerzo de todos nuestros compañeros que accedieron a proporcionarnos la información, y a las instituciones que lo facilitaron.

La ordenación de los datos, su agrupamiento, la posible interpretación de los mismos hagamos, así como las opiniones que se expresan en el artículo son de absoluta responsabilidad de los que firman, asumiendo que, en una realidad tan compleja como los CMS-CPS, este artículo no será sino una aproximación necesariamente parcial.

I. EL CONTEXTO POLITICO

Con el primer Gobierno de transición de la dictadura a la democracia (UCD, 1979) comienzan a oírse las primeras voces que plantean la necesidad de cambio en los distintos niveles administrativos del régimen anterior anquilosados en su funcionamiento (INP, Seguridad Social, etcétera).

Tomando el campo de la Sanidad, que es el tema que nos ocupa, se puede decir que éstas necesidades de cambio aparecen en tres niveles:

1. Por un lado, a nivel político se empieza a elaborar estudios y proyectos alternativos a las estructuras existentes en aquellos momentos, se plantea la Ley de Reforma Sanitaria (aprobada en 1980 por UCD, y que no plantea cambios sustanciales al anterior modelo).

2. A nivel de la Comunidad, y partiendo fundamentalmente de los movimientos vecinales, se cuestiona la estructura sanitaria existente, poniendo sobre el tapete demandas concretas de la población que hacen referencia a carencias graves que la Sanidad Pública no cubre.

3. Desde el sector profesional, técnicos de distintas disciplinas (psicólogos, médicos, asistentes sociales, etcétera), tomando como modelo las estructuras de atención a la salud de otros países europeos (Italia, Inglaterra, Cuba, etcétera), plantean un nuevo enfoque sanitario presentando la atención integral a la salud frente a una medicina exclusivamente asistencial-reparadora, incluyendo los aspectos preventivos y de promoción de salud, equipos multidisciplinarios, trabajo comunitario, etcétera.

En base a estos dos elementos (presión población y movimientos profesionales) y con el contrapunto de la deficiente situación sanitaria, se plantea un modelo alternativo de trabajo con la Comunidad en el campo de la salud: los CMS-CPS.

II. CREACION DE LOS SERVICIOS MUNICIPALES

Los Ayuntamientos con clara mayoría de izquierda (PSOE-PCE) crean servicios municipales para atender los problemas de la comunidad. Estos servicios municipales no nacen en todos los Ayuntamientos con la misma estructura y funcionamiento. En concreto, lo que hoy conocemos como CMS eran en su inicio servicios con variada denominación: Centro Municipal de Salud, Centro de Salud y Planificación Familiar, Centro de Higiene mental y Orientación Escolar Servicio de Psicopedagogía y Salud Mental, etcétera.

Algunos factores que, pensamos, incidieron en como aparecen los Centros, son:

- En 1 980 está aún vigente la Ley de Bases de Régimen Local, que deja pocas competencias en manos de los ayuntamientos, pero se espera la aparición de la nueva Ley de la Administración Local, que se suponía iba a ampliar dichas competencias y, por lo tanto, los recursos. Nos encontramos, pues, con que los CMS aparecen en una situación transitoria en lo referente a competencias y recursos municipales.

- Las escasas competencias en materia sanitaria que históricamente habían asumido los Ayuntamientos se refieren a aspectos preventivos: laboratorio municipal, control de enfermedades infecciosas, vacunación y la organización de la asistencia de beneficencia para personas carentes de Seguridad Social.

- Teniendo en cuenta que la mayoría de los gobiernos municipales eran de izquierda y el Gobierno Central de UCD, el no asumir el nivel asistencial suponía una medida de presión para que se produjese la descentralización de la organización sanitaria y la creación de dispositivos asistenciales por sectores de población.

III. CENTROS DE PROMOCION DE LA SALUD - CENTROS MUNICIPALES DE SALUD

Casi simultáneamente, a partir de junio de 1980, aparecen los primeros Centros en Madrid capital y en los pueblos periféricos, recibiendo los primeros la denominación de Centros de Promoción de la Salud y los segundos distintos nombres, como ya señalábamos anteriormente. Esta diferencia en la denominación remite a otra. Los CPS (2) son creados bajo una misma línea, ya que dependen de un único Ayuntamiento, mientras que los segundos dependen cada uno de su municipio y son concebidos según las características y necesidades concretas de cada población.

El Ayuntamiento de Madrid, partiendo de la idea de que la orientación de los programas sanitarios municipales habría de dirigirse principalmente a labores no asistenciales, es decir, a tareas de promoción y prevención, crea los CPS con unas líneas claras de estructura y funcionamiento, marcando los objetivos (promoción-prevención), los servicios con los que han de contar (medicina interna, planificación familiar, salud mental, cuidados materno-infantiles), contenidos y organización de éstos, plantilla base de los centros (dos ginecólogos, dos psiquiatras, dos psicólogos, un asistente social, un internista, un puericultor, un ATS, una enfermera, un técnico en salud comunitaria, un celador) y ámbito de actuación o distrito sanitario.

Aunque en principio los CPS, se plantean unos objetivos predominantemente preventivos y de promoción de salud, de alguna manera, estos Servicios venían a cubrir el déficit asistencias, sobretodo en las áreas de Planificación Familiar y Salud Mental.

Los servicios municipales de los Ayuntamientos de la periferia surgen de muy distinta forma. En alguno de ellos es a partir de la contratación de técnicos para hacer estudios o trabajos sobre aspectos o problemas puntuales de la población (deficiencia mental, delincuencia) que se plantea posteriormente la creación del Servicio. En otros, partiendo de servicios ya en funcionamiento (PF, SOE, etcétera) se transforman más adelante en Centros Municipales de Salud.

Por todo esto, los CMS no tienen, en su inicio, una estructura homogénea. Así, los técnicos que componen las plantillas varían considerablemente de unos centros a otros (aunque el psicólogo forma parte de ellas en todos los centros); en cuanto a los servicios que ofrece a diferencia de los CPS y como ya señalamos con anterioridad fundamentalmente son Planificación Familiar y Salud Mental.

El objetivo que se proponen, en ambos casos, es la promoción de la salud elevando su nivel dentro de la comunidad mediante su participación activa, relegando la labor asistencial a un segundo plano.

En realidad, como ya se pone de manifiesto en las I Jornadas de Psicología y Municipios, organizadas por el Colegio Oficial de Psicólogos en 1981 en Madrid, existe "... una situación limitada y contradictoria en la que se encuentran estos servicios municipales, ya que por una parte no pueden cubrir totalmente las necesidades de la población, pero por otra intentan dar una respuesta a dicha demanda con limitadísimos recursos".

Los profesionales que trabajan en estos servicios reivindican continuamente la prioridad de incidir sobre la promoción y la prevención de la salud, pero se ven abocados a la vez, a dedicar gran parte de su tiempo a tareas asistenciales.

La falta de clarificación de los Ayuntamientos sobre el carácter asistencias o de promoción de salud de estos Centros y la falta de experiencia de los técnicos en el trabajo de prevención, ayudan poco a resolver esta contradicción.

En esta situación, se intenta al menos llevar a cabo una práctica asistencial alternativa, sobre todo en lo referente a salud mental. Además se rescata dicha práctica como uno de los medios para introducirse en la comunidad y para investigar su problemática. En cualquier caso, se resalta siempre la subordinación de la asistencia a las tareas de prevención y promoción.

En esta situación, se intenta al menos llevar a cabo una práctica asistencial alternativa, sobre todo en lo referente a salud mental. Además se rescata dicha práctica como uno de los medios para introducirse en la comunidad y para investigar su problemática. En cualquier caso, se resalta siempre la subordinación de la asistencia a las tareas de prevención y promoción.

CPS: Se aprecia en la gráfica el desarrollo escalonado de la inauguración de los centros: cuatro en 1980, tres, en 1981, y cuatro, en 1982. Resalta el hecho de que durante dos años no se haya abierto ninguno más. Sólo en 1985 se crea el CPS de Mediodía y, posteriormente, el de Arganzuela, de cuya inauguración tuvimos conocimiento cuando ya se había cerrado este estudio, por lo que no está incluido.

Según las perspectivas del ayuntamiento de Madrid, quedarían aún por cubrir cinco distritos municipales (Salamanca, Chamartín, Moncloa, Ciudad Lineal y San Blas), que corresponderían a diez distritos sanitarios. En el estudio de 1982 quedaban por cubrir siete distritos municipales correspondientes a trece distritos sanitarios. En total, en la actualidad, están cubiertos trece de los dieciocho distritos municipales, que corresponden a veintiséis de los treinta y seis distritos sanitarios.

CMS: La gráfica refleja el desarrollo progresivo de la apertura de centros. Se aprecia el rápido crecimiento durante el primer año (abril 1980 a junio 1981), con un total de ocho centros abiertos en dicho período. Posteriormente este crecimiento es más moderado: dos centros en 1982; tres, en 1983 (dos de ellos con reestructuraciones) y uno en 1984. Desde febrero de 1984 no se han inaugurado más CMS.

Hay que señalar algunas incidencias que podrían modificar la interpretación de la gráfica:

1. Dos de los centros que figuran con fecha de apertura en 1983 son en realidad una reestructuración de los servicios que en el estudio anterior (1982) constaban con una denominación distinta (no como Centros Municipales de Salud) y con fecha de apertura anterior.

2. El CMS de Arganda no se incluyó en el análisis del estudio anterior, por llegar fuera de plazo, aunque se abrió en 1981.

3. El Centro de Planificación Familiar de Móstoles no figura en este estudio por no haberse recibido información.

Así, el estudio de 1982 incluía doce centros y en el actual constan catorce, aunque en la gráfica aparecen cuatro nuevos centros abiertos en el período 1983/84.

El hecho de que no se hayan inaugurado más CMS desde febrero de 1984 se podría explicar porque, con estos catorce centros, la mayoría de los Ayuntamientos importantes de la periferia de Madrid ya disponen de este tipo de servicios, sin que ello quiera decir que dichos servicios, cubran o abarquen a la mayor parte de la población.

IV. PLANTILLAS Y DEPENDENCIA INSTITUCIONAL

Con el bruto de los datos obtenidos en este apartado observamos que, fundamentalmente, en todos los centros existía una plantilla base compuesta por psicólogos, médicos (de diversas especialidades), ATS, asistentes sociales, auxiliares de clínica, monitoras, visitadores y personal administrativo. En los CMS, aunque minoritariamente, aparecían otros tipos de profesionales, a los que hemos denominado "personal no sanitario" (PNS) en el que hemos encuadrado a sociólogos, biólogos, abogados, etcétera. Evidentemente, este personal trabaja también en sanidad, pero la denominación 11 no sanitario" responde a dos motivos fundamentales. Por una parte, facilitamos el estudio de los datos; por otra, el hecho de que sus funciones no estén ligadas directamente a la asistencia médica, se nos presentó como un criterio útil de clasificación y diferenciación.

En los CPS el número y la cualificación de los profesionales es diferente al tener que hacerse cargo de la Asistencia Médico-Farmacéutica para la población incluida a la Beneficencia.

Todos los Centros dependen de la correspondiente Concejalía de Sanidad de los Ayuntamientos respectivos, bien directamente o bajo forma administrativa de Patronatos.

Aunque tomaremos el conjunto de datos como globalidad, es decir, estudiaremos conjuntamente CPS y CMS, sobre algunos aspectos estudiados es interesante tomarlos independientemente para analizar las posibles diferencias entre ambos.

En la actualidad son trescientos cuarenta y siete los profesionales que trabajan en Centros de Salud de Madrid y sus municipios. La medía de profesionales que trabajan en un centro es de trece personas, aunque hoy una diferencia muy importante ya que oscilan entre los cuatro de Valdemoro y los treinta y cuatro de Tetuán. Esta diferencia sigue siendo muy acusada si estudiarnos CPS y CMS por separado. En los CPS trabajan como media diecisiete profesionales por centro, oscilando entre los ocho de Mediodía y los treinta y cuatro de Tetuán. En lo que se refiere a CMS son diez los profesionales que trabajan por centro, existiendo una variación entre los cuatro de Valdemoro y los dieciocho de Getafe.

Adentrándonos en aspectos relacionados más directamente con nuestro estudio, es decir, el papel del psicólogo en los Centros de Salud, vamos a tener en cuenta:

V. LA PRESENCIA DEL PSICOLOGO

Excepto un centro, todos cuentan con psicólogos entre su personal, cuyo número oscila entre uno y cuatro por centro. En la mayoría de los casos (62%) hay un psicólogo en la plantilla, siendo escaso el número de centros que cuentan con cuatro psicólogos (8%) y algo superior los que cuentan con dos psicólogos en su plantilla (27%).

Estos datos no varían significativamente estudiando CMS y CPS por separado. Quizás, el único hecho a resaltar es que tan sólo en los CMS es donde existen algunos que cuentan en su plantilla con cuatro psicólogos.

Podemos concluir que los psicólogos están presentes en todos los centros de salud, a excepción de una, por lo que se nos presenta como un profesional necesario en este trabajo.

VI. RELACION PSICOLOGO/OTROS PROFESIONALES

En relación con los médicos, éstos siguen siendo los profesionales mayoritarios en las plantillas de los centros. Sin embargo, en este punto sí encontramos diferencias acusadas en lo que se refiere a CPS y CMS. En los primeros, CPS, los médicos representan un 46% de la plantilla total, representando los psicólogos un 8%. En CMS la representatividad del médico disminuye, mientras que la del psicólogo aumenta. El número de médicos que trabajan en CPS es algo más del doble de los que trabajan en CMS. La explicación a este hecho viene dada por la necesidad que tienen los CPS de asistir a la población de Beneficencia.

Esta acusada diferencia la encontrarnos también al estudiar el número de psiquiatras que trabajan en Centros de Salud. Mientras que en CPS los psicólogos van a representar un 8% de la plantilla total, los psiquiatras un 11%, en CMS este orden se invierte, pasando a representar los psicólogos un 15% y los psiquiatras un 3%. Es decir, de los veintiséis psiquiatras que trabajan en Centros de Salud, veintitrés los hacen en CPS y los tres restantes en CMS.

VII. SITUACION LABORAL

Como refleja el cuadro, la situación laboral del psicólogo en los CPS de Madrid es uniforme. Todos, excepto un caso con contrato administrativo, son funcionarios por oposición.

La situación del psicólogo en los CMS es diferente, si bien la mayor parte, un 80%, son fijos en plantilla, el 15% trabaja con contrato temporal y un caso sin ningún tipo de contrato.

Comparando este análisis con el realizado sobre el mismo tema en el año 1982, se deduce que en estos tres años la situación laboral del psicólogo ha mejorado considerablemente. Se ha pasado en los CPS de tener todos contrato administrativo de un año, a ser funcionarios, y en los CMS si antes todos tenían contrato administrativo por un año como hemos visto antes, ahora sólo están en esa situación un 15%.

CONTRATACIÓN	CMS	CPS
• Contrato laboral indefinido	16
• Contrato temporal	3
• Contrato administrativo		1
• Funcionarios por oposición		15
• Sin contrato	1

 

VIII. HORARIO SEMANAL

Mientras que en los CPS el horario es el mismo para todos los centros, en los CMS los horarios varían de 16 horas a 40, aunque la mayoría oscilan entre las 37,5 horas y 40 (13), de 16 horas a 35 (7). -Con respecto al estudio anterior (1982), En los CPS se ha reducido la jornada de trabajo de 40 a 37,5 horas. En los CMS la variación de horario continúa de forma semejante.

CENTROS MUNICIPALES DE SALUD
• 15 horas - 1	• 35 horas - 1
• 24 " - 2	• 37,5 " - 9
• 30 " - 1	• 40 " - 4
• 33 " - 1

CENTROS DE PROMOCIÓN DE SALUD

• Todos trabajan 37,5 horas.

 

IX. SERVICIOS, PROGRAMAS Y ACTIVIDADES

Los CMS - CPS que en un principio comenzaron trabajando en dos grandes áreas: Planificación Familiar y Salud Mental, en coherencia con los planteamientos de salud integral que postulaban, van ampliando sus programas de trabajo dirigiéndolos a sectores de población e incluyendo la salud mental como un aspecto de los programas.

Actualmente, los CMS - CPS se vertebran alrededor de los siguientes programas:

- Programa de Planificación Familiar.

- Programa de Salud Materno-Infantil.

- Programa de Salud Escolar.

Desarrollándose en algunos centros programas de tercera edad y de marginación y prevención de toxicomanías.

Salud Mental que al comienzo, en la casi totalidad de los centros, se concebía como un Servicio, se va transformando en una actividad de apoyo al resto de los programas, aunque de una manera ambigua y desigual. El aspecto asistencial de salud mental se va relegando a un segundo plano y la participación del psicólogo como especialista en salud mental se da en los aspectos preventivos, de promoción y educativo de cada programa. Tendríamos que hablar, pues, de la salud mental en cada programa de salud.

Detallaremos a continuación los programas llevados a cabo por los CMS-CPS.

X. PROGRAMA DE PLANIFICACION FAMILIAR

Este programa se desarrolla en el 100% de los Centros. Es, en general, el primer programa que se pone en marcha desde la apertura del Centro (sobre todo en los CPS) y es el que presenta mayor demanda por parte de los usuarios en todos los Centros.

	Ginecólogo	Matrona	ATS o aux. Clínica	Monitoras	Psicólogo	Psiquiatra
CMS	18	-	12	5	13 (1)	-
CPS	21	15	5	-	11 (2)	3
(1) De este total, 12 participaron directamente y 1 apoyando el programa. (2) De este total, 7 participaron directamente y 4 apoyando el programa.

 

Profesionales

La plantilla básica de este programa está formada por: ginecólogo, psicólogo y personal médico auxiliar (matrona, ATS o auxiliar de clínica), en distinta proporción según que sea CMS o CPS.

En este cuadro se refleja el número total de los distintos profesionales de esa "plantilla básica", diferenciando entre CPS y CMS. Veamos algunas particularidades:

1. El número de matronas en los CPS y su ausencia en los CMS. Este hecho se explicaría por una característica específica de los CPS: fueron creados sobre la infraestructura (incluso de locales) de las antiguas Casas de Socorro, en cuya plantilla ya había matronas. Por otra parte, los CPS han de dar una cobertura asistencial a los usuarios de Beneficencia que no tienen ningún otro tipo de asistencia médico-farmacéutica, lo cual daría cuenta de la mayor especialización profesional en la plantilla general de los CPS (no sólo en este programa).

2. La inclusión de monitoras (o educadores sanitarias) en los CMS unido a un mayor número de personal médico auxiliar sin especialidades (ATS y auxiliares de clínica). Este punto, unido al anterior, nos haría pensar que en los Centros de Salud no hipotecados a una plantilla dada, la tendencia es la contratación de personal cualificado, sin exigencia de especialización médica, al menos en este programa.

3. El último punto que llama la atención se refiere a la presencia de psiquiatras en alguno de los CPS. Realmente, no hay muchos argumentos que justifiquen su participación directa en un programa de Planificación Familiar, sobre todo teniendo en cuenta el tipo de actividades que se desarrollan en él. (Igual ocurre en otros programas, como el Materno- Infantil y el de Salud Escolar.)

4. La proporción ginecólogo-psicólogo sería, aproximadamente, 2/1, es decir, un Centro que tuviera dos ginecólogos tendría un psicólogo, al menos, en este programa.

Dos cuestiones a señalar:

a) Sólo en cinco de los veintiséis Centros no participa el psicólogo (en uno de ellos, porque no hay ninguno contratado).

b) De los veintiún Centros en los que el psicólogo participa, en dieciséis de ellos lo hace directamente integrado en el Programa. En los cinco restantes, su participación es indirecta, bien supervisando el programa, bien colaborando en la atención de las derivaciones. La participación directa es más frecuente en los CMS (ocurre en diez de once Centros) que en los CPS (ocurre en seis de diez Centros).

Actividades

Las actividades esenciales de este programa se refieren a:

- Consulta de Planificación Familiar y revisión ginecológica. Detección precoz de cáncer genital y ETS. Detección casos de riesgo (físico y psicológico).

- Consulta sexológica. Disfunciones sexuales y problemática de pareja.

- Educación para la Salud, en los temas de métodos anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, sexualidad y relaciones de pareja.

Hemos observado que en la mayoría de los Centros (veinte de veintiséis) las actividades de educación para la salud se realizaban mediante charlas en el mismo, impartidas a los usuarios del Programa. Sólo en seis Centros nos especificaron que esta actividad se realizaba en colaboración con organizaciones comunitarias (colegios, APAS, profesores, asociaciones, etcétera).

- Asistencia psicológica por derivación del Programa.

Cometidos del psicólogo

1. En los Centros en que participa directamente (16) los cometidos principales del psicólogo en este programa se agrupan en dos bloques:

a) Asistencia psicológica y/o sexológica. Bajo este epígrafe hemos agrupado los cometidos de tipo asistencial que nos han sido referidos por los psicólogos entrevistados, dependiendo de su orientación teórica, con muy diferentes denominaciones: terapias, consulta de orientación, grupos de entrenamiento, asesoramiento y orientación, etcétera (14 centros).

b) Educación para la Salud. Este sería el segundo cometido que desarrollan los psicólogos en el programa de Planificación Familiar (el segundo en cuanto al número de ellos que lo realizan: 10 Centros). Incluye las siguientes actividades:

- Charlas informativas sobre sexualidad y relaciones de pareja.

- Talleres de pareja y/o de sexualidad

- Grupos de discusión y elaboración de las charlas.

- Diseño y evaluación de los diferentes apartados de la Educación para la Salud.

2. En los Centros en que participa indirectamente (5) los cometidos son:

a) Apoyo al programa (colaborando en la atención de las derivaciones, esencialmente).

b) Supervisión del programa por el equipo de Salud Mental (en un Centro).

XI. PROGRAMA DE SALUD MATERNO INFANTIL

Este programa se desarrolla en once de los Centros Municipales de Salud estudiados y en nueve de los doce Centros de Promoción de la Salud. Esto significa que se lleva a cabo en el 73% de los CMS y en el 75% de los CPS.

Hay que señalar que nos hemos permitido incluir como programa de Salud Materno-Infantil algunas actividades (psicoprofilaxis del embarazo y parto) que en determinados Centros estaban incluidas dentro del programa de Planificación Familiar.

	Pediatra	Gine-cólogo	Psicólogo	ATS Auxiliar	Matronas	Psiquiatra	Asist. Social	Méd. Familia	Otros Profes.
CPS	9	6	9	7	9	4	6	-	1 (2)
CMS	4	7	14	12 (1)	3	-	3	2	4 (3)
(1) Dos monitoras de Planificación Familiar. (2) Un médico internista. (3) Un dietista, un abogado, un bacteriólogo, un médico.

Profesionales

Los profesionales que básicamente intervienen en este programa son: pediatra, ginecólogo, psicólogo, asistente social, psiquiatra y personal médico-sanitario, reflejándose la proporción según CPS o CMS en el siguiente cuadro:

Hay que señalar algunas particularidades en cuanto a los profesionales que participan en este programa, en los distintos centros:

- El psicólogo participa en 17 de los 20 Centros donde se desarrolla el programa. De los tres restantes, en dos no participa y en el tercero no hay psicólogo contratado en plantilla. La participación del psicólogo en cuanto a número es superior en los CMS que en los CPS y mientras que éstos últimos la proporción con respecto a otros profesionales que participan, sería semejante, en los CMS la proporción es de 3/1 (pediatras, matronas, asistentes sociales, médicos y otros profesionales), 2/1 con relación a los ginecólogos e igualada en cuanto al personal sanitario y auxiliar.

- Por último, señalar que el personal sanitario y auxiliar (monitoras, ATS, auxiliares, etcétera) que participa en este programa es el doble en los CMS que en los CPS que, sin embargo, cuentan con profesionales especializados participando en este programa en número ligeramente superior (pediatras, asistentes sociales, etc.).

Actividades

Las actividades que se desarrollan en este programa, tanto en los CPS como en los CMS, podrían concretarse en las siguientes:

- Psicoprofilaxis del parto. Grupos de trabajo sobre aspectos referentes al embarazo, parto y puerperio en tres ciclos:

• Primer trimestre de embarazo, se trabajan aspectos relacionados con el embarazo y relaciones de pareja.

• Preparación física y psíquica al parto, nociones de puericultura.

• Se trabajan temas de puericultura y planificación familiar.

- Seguimiento pediátrico y vacunaciones.

- Educación para la salud en los aspectos psicológicos del embarazo, parto y puerperio. Charlas dentro del Centro.

- Asistencia psicológica por derivación de otros profesionales del programa.

Cometidos del psicólogo

Los cometidos del psicólogo dentro del programa de Salud Materno-infantil hacen referencia a cuatro aspectos:

1. la actividad fundamental y común es la coordinación de los grupos de embarazadas para la elaboración de ansiedades (embarazo, parto, puerperio) en el 50% de los Centros.

2. Impartir charlas informativas, grupos de discusión, etcétera, sobre temas que hacen referencia a los aspectos psicológicos de la salud:

- Psicología del desarrollo del niño.

- Aspectos psicológicos del embarazo.

- Aspectos psicológicos relación madre-hijo.

3. En algunos Centros, el psicólogo es el coordinador del programa, asumiendo la tarea del diseño y evaluación de actividades (dos Centros) o supervisión del programa.

4. Asistencia psicológica. Esta actividad asistencial se produce siempre por derivación de otros profesionales del programa. Mientras que en los CMS la asistencia es mínima, en los CPS se da en el 45% de los Centros que desarrollan el programa.

XII. PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR

Este programa se desarrolla en 22 de los 26 Centros estudiados, lo que supone un 85% del total.

En la mayoría de los casos (en un 74%) este programa comienza a funcionar en el mismo momento en que el centro es inaugurado y sólo en escasas ocasiones su comienzo es posterior a la apertura del Centro, siendo la diferencia apertura del Centro/comienzo del programa, de dos años como máximo. Parece decirnos que la atención a la población escolar es prioritaria y esencial en los centros de atención primaria.

Profesionales

Los profesionales que participan en este programa son médicos, ATS, psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, auxiliares de clínica, visitadores sanitarios y dietistas. Entre todos estos profesionales, es el médico el que está presente en todos los centros donde se desarrolla el programa. Encontramos médicos de salud comunitaria de familia, etcétera, siendo el más característico el pediatra. En este punto hay que resaltar que es en los CPS donde aparece con más constancia la figura del pediatra (de los once pediatras que trabajan en este programa, nueve están en la plantilla de los CPS) y ello es debido ala prioridad de asistencia a la población infantil de Atención Médico-Farmacéutica (antigua Beneficencia) por parte de los CPS. En los CMS, por el contrario, encontramos con mayor frecuencia a médicos de familia como participantes de este programa. Tras el médico, es el ATS el profesional que aparece con mayor frecuencia.

Actividades

Examinando las actividades desarrolladas, encontramos sentido al hecho de que médicos y ATS son los profesionales que aparecen mayoritariamente, ya que son las vacunaciones y los reconocimientos médicos las actividades más comúnmente llevadas a cabo en este programa. Conjuntamente se realizan actividades de educación para la salud, dirigidas sobre todo a profesores y padres y, en mucha menor cuantía, a alumnos, asociaciones de vecinos, etcétera. Entre los temas tratados, encontramos los de alimentación, sexualidad, trastornos del comportamiento y aprendizaje, prevención de toxicomanías, etcétera. Es decir, existe un amplio repertorio que varía de un centro a otro, pero que puede englobarse en un tema común: educar en un sentido integral, biológico-psicológico-social.

En cuanto a los métodos utilizados para la actividad de educación para la salud, son también muy variados, utilizándose charlas, cursos, grupos, escuelas de padres, etcétera.

Podernos concluir diciendo que en la mayoría de los centros este programa se limita o da prioridad a las vacunaciones y los reconocimientos médicos. Siendo este programa el de ámbito más comunitario, esta limitación de actividades se nos presentan como tareas necesarias pero no suficientes en la salud escolar.

Cometidos del psicólogo

Los cometidos que llevan a cabo los psicólogos son descritos de forma ambigua, siendo las funciones más comúnmente desarrolladas las de asistencia, asesoramiento en la elaboración del programa y educación para la salud a padres y profesores.

En este programa ha sido necesario, y no creernos que se haya conseguido totalmente, la diferenciación de tareas entre los Centros de Salud y los Servicios Psicopedagógicos a f in de evitar competencias y duplicidades innecesarias.

XIII. PROGRAMA DE SALUD MENTAL

Este programa se desarrolla en diez de los Centros de Promoción de la Salud, es decir, en el 83% de los centros y en ocho de los Centros Municipales de Salud, en un 57% de los centros. En siete de todos los centros estudiados, Salud Mental no aparece como programa, sino como actividad del centro. En la mayoría de los centros, el programa de Salud Mental fue puesto en marcha al poco tiempo de inaugurarse el centro.

	Psiquiatra	Psicólogo	Asistente social	Per. Auxiliar
CPS	18	12	-	-
CMS	2	12	2	1

Profesionales

Los profesionales que básicamente intervienen en este programa son: psiquiatra y psicólogo.

Como se desprende del cuadro anterior, mientras que en los CPS el número de psicólogos y psiquiatras es semejante, en los CMS la participación del psicólogo (12) en el programa es mucho más elevada que la del psiquiatra (2), además de participar otros profesionales, aunque minoritariamente.

Actividades

Las actividades que se desarrollan dentro del programa son las siguientes:

- Unas hacen el programa de Salud Mental como apoyo y cobertura a otros programas que se desarrollan en el centro.

- Educación para la salud:

• Trabajo preventivo en colegios, con padres y alumnos.

• Entrenamiento de agentes de salud.

• Charlas a petición de la comunidad.

- Coordinación de los recursos comunitarios para la integración de personas con problemas psicológicos.

- Otro sería el aspecto puramente asistencial que se desarrolla prácticamente en todos los centros, bien por derivación de otros programas o bien por demanda directa. Según cada centro, la asistencia se realiza a nivel individual, grupal, familiar, pareja, infantil y/o adultos.

Cometidos del psicólogo

En cuanto a los cometidos del psicólogo dentro de este programa son:

- Supervisión a la primera línea de atención, coordinar y evaluar el programa, aunque se da en pocos centros.

- Educación para la salud mediante:

• Charlas a la comunidad.

• Trabajo con colegios.

• Asesoramiento.

- Asistencia psicológica. Esta se puede decir que es la actividad principal y en algunos casos únicos en el programa.

- La coordinación de los recursos comunitarios para la reinserción social, se contempla en pocos centros.

XIV. PROGRAMA DE MARGINACION

Este programa se desarrolla solamente en cuatro de los veintiséis centros estudiados (un 15%), aunque se podría añadir otro centro que incluye el mismo tipo de actividades en el programa de Salud Mental. Hemos preferido, no obstante, respetar en este caso la inclusión en diferentes programas.

Es un programa de reciente creación (1984) y es el último puesto en marcha en los cuatro centros. Coincidentemente, éstos son todos CMS de los primeros en abrirse (1980-81) y en ubicación geográfica los sitúa a cada uno en un punto cardinal (Nordeste, Noroeste, Sureste y Suroeste) con respecto a Madrid capital.

Sus poblaciones, sin embargo, son bastante diferentes: dos "ciudades-dormitorio", una "ciudad-residencial" y una "ciudad-turística".

Profesionales

Es notable la presencia mayoritaria del psicólogo en este programa: participa en los cuatro centros. En dos ellos, además, participan médicos; sólo en un centro está presente un abogado.

Actividades

Las actividades realizadas en este programa giran en torno al tema de las tóxico dependencias y a su posible prevención, y se resumiría en dos puntos:

1. Investigación de los factores incidentes en esta problemática para un mejor desarrollo del programa.

2. Educación para la salud, con APAS y profesores principalmente, en lo referente a los aspectos bio-psico sociales que inciden en el consumo de drogas. Su objetivo es la prevención primaria.

Cometidos del psicólogo

En cada centro el psicólogo realiza diferentes cometidos. Sólo en dos de ellos, precisamente aquellos en que el psicólogo es el único profesional, podemos encontrar un cometido común: la planificación y puesta en marcha del programa. Otros cometidos desarrollados son: asistencia del trabajo, grupales, charlas sobre toxicomanías, investigación, etcétera.

XV. PROGRAMA DE TERCERA EDAD

Este programa se desarrolla en diez de los veintiséis centros estudiados, lo que supone un 38% del total de los centros existentes. A corto plazo, se incorporará en dos centros más, donde estaba en período de elaboración en el momento de realizarse el estudio. Por otra parte en dos de los diez centros no es considerado como un programa, sino como una serie de actividades dirigidas a la población de tercera edad.

La asistencia a la población mayor de sesenta y cinco años no está cubierta mayoritariamente por los centros. No obstante, en los distritos o municipios donde se ha cubierto dicha asistencia, el programa de Tercera Edad se inicia casi en el mismo momento de la apertura del centro. Observarnos también, que este programa se desarrolla en distritos donde este núcleo de población es elevado, y en aquellos municipios donde dicha población no es elevada, pero está muy desarraigada.

Profesionales

Los profesionales que participan mayoritariamente en este programa son médicos, seguidos de ATS y asistentes sociales, siendo la actividad más común en todos los centros, la de asistencia médica que se encuentra casi a la par con las de educación para la salud.

Cometidos del psicólogo

En lo que se refiere a la participación del psicólogo en el programa, es mínima, siendo sus funciones, en el caso de participar, las de asesorar al equipo en la elaboración y ejecución del programa, así como las referidas a la asistencia psicológica.

Estas funciones las realiza generalmente desde afuera, es decir, no incluido en la plantilla del programa, pues tan sólo en dos de los centros está incluido en el programa.

XVI. ORIENTACION TEORICA

En veintiséis centros estudiados, con un total de treinta y ocho psicólogos, los datos obtenidos en cuanto a la orientación técnica del trabajo realizado por dichos profesionales fueron los que se indican en el cuadro a pie de página.

A la vista de los datos, podernos observar que la salud comunitaria se constituye como un campo autónomo en el que las distintas orientaciones teóricas tienen cabida, estando representadas algunas de ellas por un número mayor de psicólogos, pero en ningún caso de forma mayoritaria.

	Nº Psicólogos	%
Psicoanálisis	8	21
Psicoanálisis y psicología social	7	18
Dinámica	6	16
Conductual	6	16
Conductual - cognitiva	3	8
Ecléctica	4	10
Sistémica	2	5
E. Piaget y E. Soviética	1	3
No consta	1	3
Total	38	100

Otro dato a resaltar es el relativo a la aparición de orientaciones teóricas, que podríamos denominar como "no clásicas", que hasta la actualidad no habían estado presentes en el campo de la salud comunitaria. Ejemplo de ello lo encontramos en la incorporación de orientaciones teóricas tales como la psicología social, sistémica, etcétera.

Por otra parte, las orientaciones más clásicas" no son aplicadas de forma ortodoxa. Los psicólogos, siguiendo su teoría base, realizan nuevas aplicaciones de la misma para adaptarse a las nuevas demandas de la psicología comunitaria. Esta se nos presenta por lo tanto, como un campo nuevo, para el que los profesionales de la Psicología han tenido que adecuar sus conocimientos propios. Como consecuencia, los psicólogos realizan cursos de formación específica de psicología comunitaria, formación que sigue siendo demandada en la actualidad y que podemos comprobarlo por los datos obtenidos en el ítem de formación. Podemos observar que la demanda no hace referencia a formación en un determinado marco técnico, sino que buscan nuevos conocimientos que les permitan desarrollar su trabajo en el campo de la salud comunitaria.

XVII. PERSPECTIVAS DE LOS CMS - CPS

Los CMS - CPS que, como ya hemos dicho anteriormente, surgen en un momento histórico determinado (1980-1981) y en un contexto político (acceso a parcelas de poder de partidos de izquierda), tocan su techo de desarrollo en los últimos dos años, en base a las siguientes circunstancias:

- Acceso del PSOE al Gobierno de la nación al tiempo que aumentaba su peso específico en la gran mayoría de administraciones locales (disminuyendo el del PCE) y autonómicas, con lo que el carácter "reivindicativo" del cambio en el modelo de atención a la salud que propugnaban los CMS- CPS se diluye.

- Aprobación de la Ley de Régimen Local clarificando las competencias de los Ayuntamientos en materia sanitaria y restringiendo las mismas a la sanidad ambiental, salubridad, etcétera, sin hacer caso a las voces que reclamaban mayores competencias y recursos para los Ayuntamientos en salud. Así, este factor político junto al déficit y consiguiente recorte presupuestario de numerosos Ayuntamientos ha contribuido a esta paralización de los centros.

- Proceso de elaboración y discusión de los múltiples proyectos de Ley General de Sanidad, finalmente aprobada por el Parlamento y publicada en el "BOE", el 25 de abril de 1986. La LGS como marco imprescindible del modelo de atención a la salud, aunque no ha satisfecho las expectativas de un verdadero cambio en la Sanidad, señala y delimita (sin detenerse, desgraciadamente, en concretar plazos) las competencias de las distintas Administraciones y el proceso de vertebración del Sistema Nacional de Salud (SNS).

El peso fundamental del SNS recae en las Comunidades Autónomas, que administrarán todos sus recursos sanitarios en un Servicio Regional de Salud. Se prevé, según el ritmo de transferencias sanitarias del Estado en cada Comunidad, la unificación en una sola red (Servicio Regional de Salud) de las instituciones actualmente dependientes de Ayuntamientos, AISNA, Diputaciones, INSALUD y Comunidad Autónoma.

Referente a los Ayuntamientos, la LGS marca el inicio de las negociaciones para la transferencia de todos los recursos sanitarios municipales a las Comunidades Autónomas desde el mismo momento de su publicación en el "BOE" (abril 86), en el plazo de un año a partir de el hecho de que esas transferencias se acompañen de su propia financiación por parte de los Ayuntamientos, pensamos, será uno de los obstáculos que tendrán que salvar ambas Administraciones.

- La desorientación política de la mayoría de los responsables de las Administraciones respecto al futuro modelo de atención a la salud en lo concreto, más allá de los principios generales, en muchas ocasiones abstractos y en la mayoría ambiguos de las distintas directrices políticas.

En el caso concreto de la salud mental, el capítulo III de la LGS es tan incorrecto y genérico que ha sido necesario, previo a la aprobación de la Ley, la elaboración de un documento para la Reforma Psiquiátrica que marque las directrices, pasos y articulaciones en la práctica de la atención a la salud mental (ver Papeles del Colegio), desde el punto de vista técnico.

Teniendo en cuenta estas nuevas circunstancias histórico-políticas y ante la continuidad de los actuales órganos de gobierno, nos aventuramos a señalar el futuro posible de los CMS - CPS en Madrid.

En Madrid, el Estatuto de Autonomía no prevé las transferencias del INSALUD a la Comunidad Autónoma hasta 1990, por lo que la integración de recursos difícilmente se considerará realizada hasta entonces, manteniéndose la tan criticada duplicidad de redes. En este período y cada vez de una manera más acuciante, es necesario establecer convenios y acuerdos interinstitucionales que palien esta disociada situación.

Con esta premisa es indudable que lo que no puede retrasarse es la transferencia de los recursos municipales de Madrid a la Comunidad Autónoma, al igual que ha ocurrido con otros recursos, por ejemplo los procedentes de la AISNA.

La transferencia de todo el bloque sanitario municipal conlleva el problema de que la Comunidad Autónoma actualmente sólo tiene reducidas competencias, por lo que se encontrará con algunos centros o prestaciones difícilmente articulabas en su actual organización del SRS. Será el caso de la parte de Planificación Familiar, Materno-infantil y Salud Escolar de los CMS - CPS.

En lo que se refiere a salud mental, la situación está bastante más clara al haber asumido la Comunidad Autónoma las antiguas competencias de la Diputación en lo que respecta al tratamiento -ingreso de los "enfermos mentales". El camino seguido en estos dos años por Ayuntamientos como Getafe, Parla, Leganés, Fuenlabrada, Móstoles, etcétera, firmando convenios con la Comunidad Autónoma por los que se integran funcionalmente los recursos de salud mental de ambas instituciones para trabajar en su distrito sanitario correspondiente, va en la línea de conformar unos únicos Servicios de Salud Mental en cada distrito (generalmente municipio). La reciente incorporación a estos convenios del INSALUD con sus nuevos equipos de salud mental comunitarios culmina en lo organizativo ese proceso de integración funcional hasta la definitiva integración orgánica.

Queda así el esquema.

No vamos a detenernos aquí sobre la complejidad y problemas generados en este proceso que deberán ser objeto de futuros estudios, reflexiones y artículos.

Por último, en cuanto a otros programas y actividades de los CMS habrán de integrarse paulatinamente en la Atención Primaria todo aquello referente a la prevención, promoción y asistencia primaria (Salud Escolar, por ejemplo), es decir, en los Centros de Salud del INSALUD y, por otro lado, en los equipos especializados que se encarguen de la Planificación Familiar y la Salud Materno-infantil.

En cuanto a la participación del psicólogo como integrante directo de los equipos de atención primaria o de los equipos que se encarguen de la Planificación Familiar y Salud Materno-infantil es menos esperanzadora, ya que la LGS contempla como miembros de dicho equipo a médicos, pediatras, ATS y asistentes sociales.

La ubicación del psicólogo que actualmente trabaja en los CMS - CPS, en lo que se refiere a las funciones asistenciales, aparece claramente como un integrante incuestionable de los Servicios de Salud Mental en el segundo nivel de atención o nivel especializado.

Notas:

(1) Análisis de la situación y cometidos del Psicólogo en los Servicios Municipales de la provincia de Madrid, 1983.

(2) Nº 0, julio 1981. Papeles del Colegio. COP. (Páginas 23-25).

Material adicional / Suplementary material

Gráfica 1. Fecha de apertura - CPS.

Gráfica 2. Fecha de apertura - CMS.

Gráfica 3. Plantillas CPS y CMS.