Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (27).

MANUEL BERDULLAS TEMES y JUAN CARLOS DURO MARTÍNEZ

En los últimos años se puede apreciar un cierto reconocimiento institucional de la figura del psicólogo como profesional de la salud. En paralelo, algunos centenares de colegas han podido integrar su trabajo profesional en distintos centros sanitarios. Son datos positivos. Sin embargo, la inclusión del psicólogo en los equipos de salud, y concretamente en los de salud mental, no será definitivo sino viene acompañada de un verdadero cambio tanto en la concepción del proceso salud-enfermedad como en los dispositivos sanitarios para la prevención, promoción, asistencia y rehabilitación, cuyo eje sea el equipo interdisciplinario, un equipo que no sea solo un agregado de diferentes saberes profesionales, sino un instrumento de la redefinición del modo de enfrentar los problemas de la salud mental.

El a fondo de este número de Psicólogos ofrece, junto con el número anterior, una perspectiva de la reforma psiquiátrica.

Este artículo pretende dar una panorámica de los actuales planteamientos institucionales acerca de la planificación y desarrollo de los Servicios Sociales en nuestro país y su relación con la salud y la salud mental, más concretamente con los futuros dispositivos de atención a la salud.

Aunque la Constitución Española marque los principios que han de fundamentar una política social que garantice el derecho a la salud y al bienestar social de los ciudadanos la concreción de esta política por parte de las instituciones y poderes públicos variará según el modelo utilizado. En cualquier caso, de los planteamientos filosóficos y genéricos a la articulación de las políticas concretas muchas veces va un abismo, encontrándonos con frecuencia con no pocas contradicciones y desgraciadamente sin toda la voluntad política necesaria para su resolución.

En cuanto a los modelos que sirven de base a la hora de proyectar las políticas de intervención en materia de bienestar social, R. Cabrero (1982) sugiere la existencia de cinco de ellos.

Señalaremos los dos modelos que pensamos pueden tener más cabida en nuestro actual estado de sociedad: las opciones liberales y neoliberales de mercado (Friedman y Hayeck) y las concepciones del bienestar social como reforma (Titmuss) y como derechos sociales (Marshall).

Los planteamientos liberales y neoliberales se significan en sus intentos de reducir drásticamente la intervención del Estado en los asuntos socioeconómicos con el fin de que sea el mercado libre el único regulador y mediador de las relaciones entre el capital y el trabajo.

Los modelos de atención social que emergen de esta filosofía política pretenden constreñirla a sectores de población que paulatinamente ven degradada su capacidad adquisitiva y mermadas sus posibilidades de supervivencia. Las prestaciones se realizan a título benéfico y con el mero objetivo de mantener a determinados grupos de población en niveles de subsistencia que les permita poca capacidad de maniobra.

El otro modelo, que suele denominarse de reformismo social u opción socialdemócrata intenta institucionalizar los derechos sociales, apoyándolos en dinteles de bienestar que sean compatibles con una cierta libertad de mercado "Ante la imposibilidad de igualdad de rentas, se plantea la posibilidad de igualdad de oportunidades" (R. Cabrero).

La actual política del Gobierno en el poder, que en materia económica no está demasiado lejos de posiciones neo-liberales, podemos ubicarla en el modelo definido como de reformismo social aún cuando su desarrollo sea escaso y sus ambigüedades e indefiniciones abundantes.

En principio hemos de resaltar la clara separación a nivel político-administrativo de los Servicios Sociales, de los Servicios de Salud y de otros servicios de fuerte contenido social como las instituciones educativas y culturales.

Esta separación si bien puede servir para discriminar prestaciones ofrecidas desde distintas instituciones con lo que de operatividad puede conllevar, corre el riesgo de vaciar de su contenido social a los servicios de salud y educativos, sobre todo de aquellos centrados en la comunidad, depositándose en los servicios sociales una verdadera gestión de los riesgos (R. Castel, 1982) de las poblaciones a nivel exclusivamente burocrático-administrativo.

El hecho de su discriminación pero del mantenimiento conjunto en grandes Áreas de intervención (por ejemplo en las Consejerías de Salud y Bienestar Social) nos hace albergar ilusiones de planificación común.

Esta planificación común de los servicios sociales junto con los servicios de salud y con los educativos-culturales y su correspondiente coordinación en la práctica, se puede ver favorecida por el artículo 148.1 de la Constitución Española que faculta a las Comunidades Autónomas asumir competencias en estas materias y concretamente en materia de asistencia social.

La promulgación de leyes de servicios sociales, ya en vigor en algunas Comunidades Autónomas (Cataluña, Navarra, Murcia, entre otras), supone un acercamiento de la administración a las necesidades y demandas de los ciudadanos, a los que se responde siguiendo dos modalidades de servicios sociales: servicios sociales de carácter general y servicios sociales monográficos o específicos.

Ambos tipos de servicios se crean con la finalidad de prevenir y tratar a través de prestaciones (sistemas compensatorios) las causas que conducen a la marginación que se genera a partir de factores múltiples y situaciones sociales muy complejas.

Los servicios sociales generales, según la ley, se ubican lo más cerca posible de los usuarios, situándose en una primera línea de recepción y atención a la problemática de la comunidad lo que la permita un mejor análisis de la realidad de la población y una más adecuada planificación de las prestaciones acorde con las necesidades y demandas de los diferentes sectores de la comunidad. Corresponde igualmente a los servicios sociales generales un aspecto preventivo de la marginación que se relaciona directamente con el carácter preventivo y de promoción de salud que, al menos teóricamente, tiene asignado los centros de salud de nuevo cuña. Si entendemos la salud desde una perspectiva integral donde los aspectos biológicos y psicológicos dependen íntimamente de las condiciones sociales en las que viven los individuos, no podemos separar lo preventivo desde los servicios sociales y desde lo sanitario, al tiempo que la verdadera promoción de salud se liga con la participación comunitaria, entendiéndose como calidad de vida.

Es más, para una verdadera labor de prevención de la marginación y de promoción de la salud y el bienestar social es imprescindible orientar hacia estos objetivos las políticas de sector en ámbitos como la vivienda, la ordenación urbana, fomento del empleo, educación, publicidad, consumo, etc.

Es necesario pues implementar políticas de salud y bienestar social" para poder trabajar conjuntamente en cada comunidad concreta desde sus instituciones sanitarias, de servicios sociales, educativas, etc.

Ejemplificando esta necesidad de trabajo integrado en la comunidad valoramos positivamente el hecho de que se contempla, y en algunos casos como el de Madrid se haya llevado a cabo, una misma zonificación (organización administrativa de zonas de población) en la que se ubiquen los servicios sociales generales y los distintos dispositivos sanitarios, fundamentalmente Centros de Salud. En cada zona básica de salud donde se ubique un Centro de Salud le corresponderá unos determinados Servicios Sociales que se encargará de trabajar con el mismo núcleo de población que el equipo de atención primaria (médico familia, pediatra, ATS y Asistente Social). Tenemos aquí, en lo concreto, una primera relación entre servicios sociales y salud. En lo asistencial se ha de establecer una doble comunicación fluida de manera que desde los primeros se pueda hacer una labor de detección precoz y orientación adecuada hacia el sistema de atención a la salud y desde éste se derive correctamente a las personas que requieran apoyo social o que sea conveniente para su salud la integración y participación en la vida comunitaria.

En la prevención, promoción de salud y educación para la salud la intervención conjunta y planificada sobre sectores de la comunidad priorizados según diagnósticos sociales y de salud ya la hemos resaltado anteriormente.

Mucho nos tememos que este modelo de funcionamiento a la hora de su puesta en marcha encuentre no pocas dificultades escorándose hacia un "asistencialismo paternalista" propio del Welfare State en los dos polos (sanitario y servicios sociales) en detrimento del trabajo preventivo y de desarrollo comunitario. Ojalá la historia nos demuestre que estábamos equivocados.

El segundo nivel de relación entre servicios sociales y salud lo situamos en el ámbito de la atención especializada o segundo eslabón asistencial.

Aunque todavía no hay en la administración una postura clara y uniforme sobre la atención a la salud mental, determinado por la inconcreción y ambigüedad del Art. 6 de la ley General de Sanidad "Sobre la Salud Mental" algunas cosas quedan claras, al menos eso nos parece a nosotros, tomando como marco común de referencia el Documento elaborado por la Comisión Ministerial por la Reforma Psiquiátrica (Abril 1985).

Resaltamos algunos aspectos en relación con el objetivo de este artículo.

Podemos esquematizar la situación según gráfico página anterior.

Algunos problemas ya están surgiendo, pero dejaremos su análisis para artículos posteriores cuando este modelo esté más desarrollado en la práctica.

Evidentemente el apoyo, asesoramiento y cooperación del equipo de salud mental a los servicios sociales generales dependerá de las características de la comunidad sobre la que se incida, pero no es difícil prever el énfasis en los problemas de toxicomanías, tercera edad, salud mental infanto-juvenil, reinserción de personas psiquiatrizadas, entre otras.

Por último, retomemos la segunda modalidad de servicios sociales previsto por la ley: servicios sociales monográficos o específicos.

Desde un planteamiento teórico si la salud y el bienestar social responde al equilibrio de los elementos que componen una realidad compleja, no es lógico creer que ésta pueda ser abordada de modo parcial desde servicios sociales de carácter monográfico cuya tendencia es a explicar el todo a través de las partes.

La proliferación de servicios monográficos debe mirarse con cierto recelo, en cuanto que su significado podría interpretarse en el sentido de fracaso de una política general integrada de salud y bienestar social, o bien dicha proliferación puede responder a búsqueda de protagonismo y parcelas del poder de políticos de cortas miras que supeditan el interés de los ciudadanos a su prestigio y protagonismo personal e institucional.

El actual estado de la atención a los toxicómanos es un buen material para reflexionar sobre nuestras últimas aseveraciones.

En cualquier caso pensamos que la puesta en marcha de servicios sociales específicos, en caso de ser necesaria, se haga coherente y coordinadamente con el resto de dispositivos socio-sanitarios.