Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (24).

M. LUISA SÁNCHEZ BERNARDOS

El estudio de la afasia ha pasado en los últimos quince años de ser área Exclusiva de interés de la neurología a convertirse en un tema interdisciplinar en el que confluyen los intereses de otras disciplinas que, a primera vista, podrían parecer muy apartadas entre sí, nos estamos refiriendo a la psicología y la lingüística. El encuentro de estas disciplinas en el marco de la afasia se está produciendo con tal énfasis que los términos "neuropsicología" y "neurolingüística" -por no mencionar el de más tradición entre nosotros, el de "psicolingüística"- son ya de uso frecuente en toda la literatura al respecto (para una exposición detallada de las relaciones psicólogo-lingüística, véase García-Albea, 1983).

Al enfrentarnos con el tema de la afasia, sea desde un punto de vista experimenta¡ o clínico, lo primero que necesitamos es un instrumento construido y validado en nuestra propia lengua que nos permita distinguir primero y agrupar después la gran variabilidad de alteraciones que presentan los pacientes afásicos.

De todos los tests de afasia que se han construido desde la terminación de la Segunda Guerra Mundial, el de más aceptación y difusión ha sido el Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass y Kaplan, 1972), considerado como uno de los mejores instrumentos de evaluación neuropsicológica ya que permite tener en cuenta conjuntamente los resultados de la exploración neurológica y los datos obtenidos en el test propiamente dicho.

El objetivo del presente estudio fue reconstruir y validar esta batería utilizando el español como idioma de trabajo. Para tal fin tuvimos que llevar a cabo un análisis minucioso del material original que nos permitiera: (1) conocer de manera detallada los objetivos concretos de cada subtest; (2) detectar las peculiaridades lingüísticas ítem a ítem; y (3) reconstruir en español todas las características presentes en el trabajo original teniendo en cuenta los rasgos específicos propios de nuestra lengua. Realizado este análisis construimos los materiales (instrucciones de aplicación, hojas de respuesta, tarjetas-estímulo, material auxiliar para el examinador, etc.).

A continuación tuvimos que localizar una muestra de pacientes afásicos. Esta etapa se llevó a cabo en colaboración con la Residencia Sanitaria de la Seguridad Social "12 de Octubre". Durante un año examinamos a 60 pacientes afásicos pertenecientes a distintas categorías diagnósticas, de los cuales 40 formaron la muestra definitiva a partir de la cual se llevó a cabo el trabajo estadístico y clínico.

La batería está estructurado en cinco áreas: Habla de conversación y exposición, Comprensión auditiva, Expresión oral, Comprensión del lenguaje escrito y Expresión escrita.

La primera de dichas áreas (Habla de conversación y exposición) pretende explorar las capacidades del paciente en una situación de habla espontánea y de conversación con el examinador. Se trata de hacer que el paciente hable libremente de cualquier tema con el fin de recoger una muestra de habla tal que nos permita hacer una evaluación cuando volvamos a oír la grabación. La evaluación de esta sección nos permite trazar un Perfil de características del habla en el que se evalúan características que en la situación normal de examen no pueden estimarse de manera objetiva. Dichas características son línea melódica, longitud de la frase, agilidad articulatoria, forma gramatical, parafasia, dificultad para encontrar palabras. Este perfil está constituido por una escala de 7 puntos donde 1 equivale a "anormalidad máxima" y 7 a lo "normal" (véase fig. l).

Figura1. Perfil de características del Habla correspondiente a M.N.N. (Caso 5, afasia de Wernicke).

De cara al diagnóstico inicial este perfil permite tener una imagen clara del tipo de afasia ante el que presumiblemente nos encontramos. Este primer acercamiento habrá de corroborarse después a la luz del Perfil de Puntuaciones Z que comentaremos más adelante.

La batería incorpora también lo que hemos llamado Escala de severidad que es una escala que va de 0 a 5, donde 0 indica que no es posible llevar a cabo comunicación alguna, y 5 revela la presencia de mínimos deterioros en el habla. El punto que el paciente ocupará en esta escala se determina en función de su rendimiento en la situación de habla espontánea y conversación.

Desde el punto de vista diagnóstico, la posible diferencia en la actuación del paciente en este área respecto de las demás
-en especial respecto a la de Expresión oral- es de suma importancia.

Las otras cuatro áreas que hemos citado al principio de este apartado constan de una serie de subtests ordenados en función del grado de dificultad, del más simple al más complejo. Así, por ejemplo, en Comprensión del lenguaje escrito se empieza explorando la capacidad del paciente para reconocer las letras como símbolos familiares independientemente de su nombre, se sigue con un subtest en el que se trata de ver en qué medida está preservado el sonido de la letra, y así hasta el último subtest en el que la tarea del paciente es comprender oraciones y párrafos de dificultad creciente.

El rendimiento del paciente en estas cuatro áreas da lugar a puntuaciones directas que se llevan a un Perfil de Puntuaciones Z (típicas empíricas no normalizadas). Este perfil permite comprobar el rendimiento del paciente en las diversas áreas y subtests, ver dónde se sitúan los déficits y dónde los patrones preservados (véase fig. 2), comparar el rendimiento del paciente en dos momentos diferentes del curso de la enfermedad o comparar dos pacientes entre sí.

Como señalarnos antes, la muestra final estaba compuesta por 40 pacientes atendidos en el Servicio de Neurología del hospital "1º de Octubre" de Madrid. La edad de los pacientes oscilaba entre 17 y 72 años. Más de la mitad tiene estudios primarios, el 15 por ciento se reparte entre analfabetos y estudios superiores, y el resto corresponde a pacientes con estudios de tipo medio. La etiología es de origen vascular en 38 de los 40 pacientes, los otros dos casos se deben a causas tumorales. Todos los pacientes -excepto uno- son diestros. La lengua materna y única de la muestra es el español.

Los trastornos asociados más frecuentes son hemiplejías y hemianopsias (47,5 por ciento) que afectan todas ellas al lado derecho -excepto en el único caso de dominancia manual izquierda que afectan al lado izquierdo.

En cuanto al tipo de afasia, la mitad de la muestra aproximadamente se distribuye de la siguiente manera: 12,5 por ciento -afasia de Broca; 1 0 por ciento -afasia Anómica; 7,5 por ciento -afasia de Wernicke; 7 por ciento -afasia de Conducción, y un caso de afasia de tipo anártrico. La otra mitad de la muestra corresponde a afasias globales y residuales.

Una vez aplicada la batería procedamos a analizar los datos desde el punto de vista estadístico. Asimismo, dadas las características de este trabajo nos pareció interesante completar los resultados con un estudio clínico de carácter doble. A saber: (1) para cada grupo clásico de afasia (Broca, Wernicke, Anómica y de Conducción) trazamos por separado el Perfil de características del habla-tipo, es decir el perfil que recoge el rango general en el que caerían todos los pacientes diagnosticados como Broca, como Wernicke, etc. (véase fig. 3); y (2) dentro de cada categoría diagnostica escogimos un sujeto que, a modo de ejemplo, permitiera comprobar en qué medida confluían entre sí todos los datos obtenidos con la batería (esto es, Escala de severidad, Perfil de características del habla y Perfil de puntuaciones Z) y si coincidían o no con los aportados por los neurólogos. Además tanto en el apartado estadístico como en el clínico siempre que nos fue posible recurrimos a comparar nuestros resultados con los obtenidos por los autores americanos.
Ver Figura 3.

Fiabilidad. Los coeficientes de fiabilidad obtenidos con el método Kuder-Richardson -atendiendo así los elementos eran o no dicotómicos- parecen indicar una buena consistencia interna en los subtests en cuanto a la homogeneidad de los items.

La diferencia de medias entre nuestra muestra y la muestra americana no dio lugar a diferencias estadísticamente significativas (n.c. = 5%).

Tipificación. Se obtuvieron las medias y desviaciones típicas correspondientes a cada subtest. Con estos datos elaborarnos el Perfil de puntuaciones Z.

La diferencia de medias, en esta ocasión mostró que, en general, no se daban diferencias estadísticamente significativas. Estas aparecían en el grupo de subtest de lectura y escritura; a este respecto conviene señalar la presencia de pacientes analfabetos en nuestra muestra.

Validez. Llevamos a cabo un análisis factorial (rotación Ortogonal Varimax) y un análisis de clusters (programas BMDP- 1 M y BMDP-4M respectivamente, ambos incorporados en el Centro de Cálculo de la Universidad). Como variables de contraste utilizamos los resultados obtenidos por los pacientes en la llamada Batería del Lóbulo Parietal -una batería que evalúa el rendimiento en tareas viso-espaciales. Lo más destacable de estos resultados fue la obtención de 7 factores: Escritura, Comprensión Escrita, Fluidez, Expresión Oral, Naming y Comprensión Auditiva (esto es, un factor de decodificación del lenguaje), Parafasias, y Praxias referidas a tareas muy elementales. Estos resultados coinciden notablemente con los obtenidos por Goodglass y Kaplan. Además, las intercorrelaciones entre factores son pequeñas, sobresaliendo únicamente una correlación de 55 entre Comprensión Escrita y Comprensión auditiva, y una de .48 entre Fluidez y Expresión Oral.

Parece, por tanto, que el comportamiento lingüístico V4-V nuestra muestra se ajusta bastante, tanto en el aspecto estadístico como en el clínico -véase fig. 3; al que manifiesta la muestra del trabajo original a pesar de que contábamos con un número reducido de pacientes en comparación con el elevado número de casos con que se llevó a cabo el trabajo de los autores americanos. A este respecto cabe señalar la dificultad que supone para nosotros el acceso a los pacientes afásicos.

Con todo, este trabajo ha posibilitado el que podamos contar con un instrumento de trabajo construido y validado en nuestra propia lengua tanto de cara al diagnóstico inicial como al seguimiento o las posibles pautas para la rehabilitación. Asimismo, se han empezado a vislumbrar algunas características importantes de la actuación lingüística de estos pacientes.

Nota:

En los diez años transcurridos desde la aparición de la primera edición de The Assesment of Aphasia and related disorders (Goodglass y Kaglan, 1972) -libro en el que se incluía al manual del Boston Diagnostic Aphasia Examination- sus autores han seguido trabajando en este campo. Fruto de esta labor ha sido la segunda edición del libro (Goodglass y Kaplan, 1983) que introduce algunos cambios con respecto a la anterior.

Para todos aquellos interesados en el tema señalemos que esta segunda edición aparecerá en la Editorial Médica Panamericana, traducida al castellano, con la versión española del test aquí mencionada totalmente actualizada para su aplicación.

Material adicional / Suplementary material

Figura 1. Perfil de características del Habla correspondiente a M.N.N..

Figura 2. Perfil de puntuaciones Z del paciente M.N.N.

Figura 3. Rango de los pacientes correspondientes a la Afasia de Wernicke en el perfil de Características del Habla.