Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (24).

JOSÉ LUIS GRAÑA. ÁNGEL GARCÍA. JESÚS ORTIZ. MERCEDES PEREIRA. REMEDIOS COMAS y JULIÁN ÁLVAREZ.

Psicólogos Clínicos-Comunitarios del S.A.D (Servicio de Atención Drogodependencias). Dirección General de Acción Social y Concejalía de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid

Se están intentando diferentes vías de tratamiento de la adicción a la heroína. Así, se han desarrollado vías como la de las comunidades terapéuticas, el uso de metadona y de antagonistas farmacológicos como la naltrexona (Goodman y Gilman, 1982) y la aplicación de distintas técnicas basadas en el condicionamiento clásico y operante (Caliner y Ross, 1980).

Recientemente se han ido complementando las distintas alternativas basadas en los principios de condicionamiento clásico y operante, aprendizaje social e intervención comunitaria (Hoctgson y Miller, 1984).

Al centrar el marco de intervención en dos distritos municipales de Madrid, como Vallecas y Mediodía, con una población cercana al medio millón de habitantes, hemos adoptado una perspectiva comunitario-conductual que interviene en los siguientes procesos: evaluación psico-social, desintoxicación física domiciliaria, intervención psicológica, terapia de grupo y familiar, intervención comunitaria y reinserción social.

Presentarnos un análisis de los distintos procesos que integran el programa:

Durante los días previos a la desintoxicación física, se pasan al toxicómano una serie de cuestionarios que recogen aspectos demográficos, sociales, laborales, educativos y psicológicos. Se analiza su historial de toxicomanía y el grado de adicción a drogas legales e ilegales.

Se evalúa el grado de colaboración y de implicación real de la familia en la terapia. Se informa al toxicómano de la ausencia de metadona en éste y de la necesidad de reducir la dosis diaria antes de iniciarse la desintoxicación física, para que ésta sea suave y de corta duración.

Se explica al joven y a la familia el paso del síndrome de abstinencia, recibiendo modelling de toxicómanos que están en tratamiento avanzado.

Se explica al toxicómano y a la familia la secuencia a seguir en los días de "paso del mono". Reciben, también, información escrita sobre como pasar las veinticuatro horas diarias, con una programación detallada de actividades.

Se usan técnicas de manejo conductual y de coping para el dolor de riñones y el problema del insomnio presente durante los días de "paso del mono".

Después del tercer día, el joven regresa al Centro de Tratamiento, donde se realiza un análisis toxicológico para constatar la abstinencia en el consumo de opiáceos durante esta fase.

Wikler (1980) ha manifestado que el proceso fundamental a tratar, a nivel psicológico, con un heroinómano, es la extinción del deseo o querencia de la heroína (craving) que se presenta inmediatamente después de la desintoxicación física. La deshabituación psicológica o extinción presenta dos aspectos muy diferentes: uno es el del recuerdo de la heroína que aparece persistentemente al principio de la intervención y que es de índole cognitivo, mediante la asignación de tareas conductuales domiciliarias como regar las plantas, poner la mesa y con autoinstrucciones verbales se logra extinguir el proceso cognitivo en un plazo de dos semanas. El otro aspecto es más complejo y requiere medidas de prevención de respuesta como el salir acompañado de un familiar, amigo no toxicómano durante el primer mes, poniendo especial énfasis en el control del dinero. Se le entrena en técnicas de control de estímulos a nivel de cambio de hábitos urbanos dentro del barrio, para no frecuentar lugares de tráfico de heroína.

Otra línea de intervención psicológica lo constituye la realización de un programa de actividades diarias que se supervisan continuamente y que se contrasta con sus familiares (estas actividades son tareas a cumplir en casa y con la familia).

La facilitación de recursos personales a nivel de ocio, cultura, deportes, etc., se desarrolla en la intervención comunitaria.

El objetivo de la programación de actividades y la facilitación de recursos personales es introducir un cambio radical en el estilo de vida del toxicómano abstinente, pues en la primera base es básico llenarle las 24 horas del día y que no encuentre vacíos temporales. El cambio conductual en el toxicómano abstinente es anterior en el tiempo al cambio en el proceso cognitivo de odiar a la heroína y al mundo que la rodea.

Durante la intervención psicológica se realizan análisis toxicológicos periódicos, con el fin de analizar el nivel de abstinencia logrado en cada caso.

Estos procesos son simultáneos en el tiempo a la intervención psicológica.

La condición de toxicomanía ha introducido una readaptación de la convivencia familiar o de la pareja, pero en general el ajuste familiar es satisfactorio, en contra de lo que proclaman los medios de comunicación. La familia recibe un entrenamiento conductual mediante el uso de role-playing, feedback verbal y modelling para aprender a afrontar los chantajes y a comunicarse más adecuadamente. Hay un segundo entrenamiento de familias, en forma de escuela de padres dirigida a regularizar "normas fijas de convivencia" para no ceder a la "seducción" que ejerce el joven toxicómano, y a fomentar un grupo de autoayuda entre padres para situaciones de alto riesgo.

Se entrena a los padres en ser para profesionales conductuales con sus propios hijos: analizan, miden y tratan conductas problemáticas que impiden el cambio de vida necesario para mantener la abstinencia.

La formación de grupos se realiza dos semanas después de ser abstinente el toxicómano y después de un mes de reunirse se consolida un grupo de 5 heroinómanos abstinentes, que tienen una reunión semanal con dos terapeutas y un extoxicómano con 5 años de abstinencia. El objetivo del trabajo en grupo va encaminado a la creación de una dinámica conductual de ayuda mutua (grupo de autoayuda). Cada miembro del grupo expone los problemas que va encontrando en su vida diaria de abstinente, y el grupo aporta ideas de cómo solucionarlos, o aportar su propia experiencia en la solución de estos problemas.

En grupo se examina la autoeficacia conductual lograda a nivel personal, familiar y de grupo. Se estudian y analizan las recaídas ocasionales en base a la experiencia personal y examinándolas en un contexto de prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985).

En una primera fase se evaluaron física y personalmente los recursos comunitarios y sociales de los dos distritos municipales a nivel de Juntas Municipales, Cáritas, Asesorías Jurídicas, INEM, Centros Culturales, Instalaciones Deportivas, AA.VV., Parroquias, Colegios... etc. Durante cuatro meses tres psicólogos comunitarios evaluaron 1 55 recursos de este tipo con un sistema de fichas estandarizado. El fin es potenciar el uso de estos recursos, en general gratuitos, con ello se logra que el joven toxicómano recupere su "hábitat urbano" en cuanto a aspectos como ocio, cultura, etc.

A nivel personal se hace un seguimiento de los asuntos personales como tener en regla los papeles d el INEM, presentación en juzgados, visitas al asesor jurídico de su Junta Municipal, solicitud de becas para guarderías, etc.

A nivel laboral se les entrena en manejo de situaciones y técnicas de búsqueda de empleo, indicios a tener en cuenta para encontrar trabajo.

A nivel de sensibilización social, los toxicómano abstinentes acuden a reuniones de psicólogos comunitarios con AA.VV., con lo que se logra una mayor autoeficacia conductual sobre su recuperación en el propio marco urbano. Con ello se corrige, también, el mito de que es imposible superar la dependencia de la heroína en la ciudad, y que el heroinómano es un ser marginal que no puede recuperarse.

A nivel de grupo de autoayuda de jóvenes y familiares, se negociaron, por ejemplo, a nivel práctico, quioscos en las fiestas municipales. Estos quioscos fueron organizados, planificados, montados y mantenidos por los toxicómanos en reinserción social con sus familiares y personal del centro. Esta experiencia supone introducir hábitos de organización compleja y de una responsabilidad activa en varios frentes, tanto a nivel de grupo como a nivel individual.

Generalmente, la conducta adictiva sigue un proceso gradual mediante un fenómeno de escalada y distintos agentes sociales están en contacto con el joven durante este proceso. Este es el momento oportuno para desarrollar la acción preventiva, de ahí, que el programa preventivo se haya dirigido a padres, maestros y paraprofesionales.

El objetivo del programa consiste en proporcionar a familiares con toxicómanos o en riesgo de serio, un programa educativo encaminado a adquirir conocimientos prácticos de cómo ayudar a sus hijos a dejar la droga o a prevenir el consumo de substancias ilegales.

El contenido consta de 8 sesiones de hora y media de duración. El programa tiene una vertiente audiovisual mediante la proyección de un vídeo que recoge el fenómeno de escalada de substancias legales hasta las ilegales y el papel de la familia en la drogodependencia. Igualmente, tiene en la fase de contenidos prácticos el facilitar recursos a la familia para analizar y modificar la conducta del hijo, establecer normas fijas de convivencia y de interacción social, el papel del consumo temprano del alcohol y el tabaco en los jóvenes y el uso de fármacos en la familia.

Este programa está dirigido a entrenar a maestros. Los objetivos son la detección de los niños problemáticos y de alto riesgo, el peligro de los inhalantes en la edad escolar, las substancias tóxicas legales e ilegales y sus efectos sobre la conducta y el organismo.

Uno de los objetivos de la intervención comunitaria es la creación de agentes de salud primarios que surgen desde el propio barrio. Con tal finalidad se ha montado un programa de AA.VV., parroquias y voluntariado social, con la meta de formar para profesionales en toxicomanías. Se realiza un entrenamiento práctico de cómo captar padres con hijos toxicómanos, asesoramiento práctico en sus iniciativas con respecto a la droga, formación de grupos de autoayuda, etc.

Un programa comunitario-conductual debe tener un enfoque de amplio espectro que combine la intervención conductual, los principios del aprendizaje social y con un marco comunitario.

A nivel de intervención combina de un modo flexible la evaluación psicosocial, desintoxicación física domiciliaria, una amplia intervención psicológica, terapia de grupo y familiar, intervención comunitaria y reinserción social.

A nivel de prevención opera con distintos agentes sociales mediante una escuela de padres, prevención en colegios y formación de paraprofesionales.