Papeles del Psicólogo, 1985. Vol. (20).

S.G. RAYMOND y J. MOLTÓ-SANTONJA

En las distintas instituciones públicas, ya sea centros Hospitalarios o Asistenciales, los psicólogos son auténticos trabajadores clandestinos. Los argumentos invocados para demostrar lo son numerosos, así como los artículos publicados a este respecto.

Dos consideraciones merecen una atención especial:

Este trabajo no trata únicamente de describir una realidad, sino que intenta asimismo dar respuesta a una cuestión fundamental:

¿Existe o no, un lugar para los psicólogos clínicos en las Estructuras sanitarias, en el medio hospitalario...? ¿Los psicólogos responden a una necesidad o por el contrario intentan crearla ellos mismos? Los autores de este artículo están convencidos de la pertinencia social de la psicología. Tienen en cuenta un doble aspecto, el individuo, su organización psicológica y la sociedad, su organización social. Partiendo de esta base, los autores hacen una auténtica radiografía de la situación de los psicólogos a través de las distintas reglamentaciones vigentes, así como un inventario de las prácticas psicológicas. Existe una preocupación subyacente a este artículo: evitar la ingenuidad de pensar que la psicología pueda estar al servicio...de los psicólogos.

Dos propósitos van asociados a la presentación de este texto: Mejorar la comunicación entre los psicólogos clínicos y los que requieren sus servicios o tratan con ellos en lo administrativo (médicos, directores...) e intentar, sin pretender aportar ideas nuevas, que un mayor conocimiento por parte de todos, de los problemas e incertidumbres a los que se ven confrontados los psicólogos, contribuya a evitar una utilización restrictiva de sus servicios por parte de los responsables.

Este trabajo constituye el inicio, sujeto pues a ulteriores modificaciones, de una investigación llevada a cabo bajo los auspicios de la Universidad René Descartes que lleva por título: "LA PARADOJA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO EN FRANCIA DESDE 1971^* . Hipótesis para una organización de la Psicología en el sector de Higiene Mental. Contribución al desarrollo de las nociones de carrera, de departamento de psicología entre los psicólogos de los Centros Sanitarios". (29; 30, 48; 51; 56).

Presentado en Octubre de 1981 en la Universidad René Descartes, este trabajo nació de una doble interrogación. La primera tiene como objetivo elucidar cuál es la situación de los estudiantes de 5º año de psicología clínica y/o patológica (U.E.R. Instituto de Psicología) que se encuentran realizando prácticas en los hospitales psiquiátricos, servicios de psiquiatría de hospitales generales, más recientemente en algunos servicios somáticos en hospitales de París y de su región (región que se extiende en ocasiones hasta CAEN, ROUEN...). La situación de estos estudiantes tiene mucho que ver con las difíciles condiciones en las que trabajan (sobre todo desde 1972) los psicólogos de terreno que tienen a bien acogerlos y guiarles durante sus prácticas (38; 41).

La segunda se refiere a las dificultades encontradas por la mayoría de los psicólogos franceses a la hora de ejercer su profesión en medianos hospitalarios. Situación que es comparable a las condiciones legales de ejercicio de estos mismos profesionales en distintos países, más corrientemente en numerosos estados de América del Norte (2), en el Canadá (37) o en Finlandia (1). La comparación entre la plaza ocupada por los psicólogos dentro del sistema sanitario francés, y la ocupada por estos fuera de nuestras fronteras, podría inspirar a nuestros psicólogos hospitalarios y ayudarles a plantearse más específica y concretamente la psicología (llamada clínica) en nuestro país.

El principal objetivo, del cual este documento no constituye más que una etapa, es el de constatar cual es la situación de los psicólogos en los hospitales en Francia. Estudiando para ello la reglamentación en vigor (21; 22; 23; 24; 54), y procediendo a un inventario de las prácticas psicológicas, prácticas que están en contradicción con las disposiciones legales que las rigen, ya que estas frenan su desarrollo, encerrándolas en la clandestinidad (27; 33; 52). En el fondo, la cuestión subyacente a esta tesis es triple:

¿Existe un mercado para los psicólogos en la Organización Sanitaria? ¿La presencia de los psicólogos en los centros Asistenciales corresponde a una necesidad? ¿No están intentando los psicólogos, crear ellos mismos esta necesidad?

A fin de dar mayor alcance a esta investigación, de escapar a un razonamiento "hospitalocéntrico" (40) francés, debemos aceptar el riesgo de centrar la encuesta sobre la implicación del psicólogo clínico en la búsqueda de su identidad profesional a partir de las responsabilidades que este asume (31; 32; 53). Una encuesta de esta naturaleza nos permitirá elucidar cuales son los intereses y preocupaciones comunes a la profesión de psicólogo, no sólo en la "asistencia psiquiátrica" (13; 14) en las estructuras sanitarias, sino también entre psicólogos en el plano internacional, pudiendo favorecer la libre circulación y el intercambio de profesionales en el seno de la comunidad científica (este es probablemente el objetivo del llamamiento hecho por primera vez por la presidente de la Asociación Internacional de Psicología Aplicada (11) y, más recientemente el del Prof. S. SHIMMIM (58).

Del capítulo de los propósitos y advertencias, debemos pasar al de las realidades y observar lo que sucede en el campo científico, partiendo para ello de datos precisos (sobre el terreno) a fin de evitar disgresiones inútiles, por las cuales los psicólogos ha pagado ya un alto precio.

En un período en el que los poderes públicos pretenden estar buscando soluciones duraderas para intentar frenar los gastos difícilmente reductibles en materia de sanidad, habría que preguntarse si los psicólogos de los hospitales pueden contribuir a que se produzca un cambio de mentalidad de los usuarios y de los responsables, que haga posible una visión distinta de la enfermedad (34) de los medios de asistencia e indemnización. Único medio de contener los gastos excesivos.

En un momento en el que la ley de Reforma Hospitalaria rige ya nuestras instituciones (Ley que está encontrando muchas dificultades en su aplicación) y en el que se está llevando a cabo la asimilación del personal hospitalario, comunal, de colectividades al rango de funcionarios del Estado (17; 5a, b, c) (concepto éste que acaba de ser remodelado) vemos como los psicólogos siguen siendo ignorados por el cuerpo legislativo. No aparecen en ninguno de los textos, ni figuran en ninguna reforma. No obstante, sobretodo en los hospitales, los psicólogos se sienten concernidos, tanto como ciudadanos contribuyentes, como en cuanto profesionales, sobretodo como miembros de pleno derecho del Servicio Público. Este triple punto de vista, hace que se vean en la necesidad de contribuir al desarrollo de un sistema, no solo de "prevención" (que pertenece a lo médico y a lo policial) sino también de "pre-prevención", basado en un cambio de mentalidad de los pacientes que evite el "Hyper-consumo" médico. La cuestión ya no puede seguir siendo la del "derecho a estar enfermo" sino la del "deber de estar sano".

Los psicólogos deben trabajar en cierta forma, sobre la responsabilidad de las personas. Los profesionales de la psicología no deben asistir pasivamente a la transformación de los hospitales en palacios dotados de servicios técnicos que gocen de las últimas sofisticaciones, en su mayoría inútiles o en contradicción con el trabajo llevado a cabo por los psicólogos. Así como tampoco deben caer en la trampa absurda de una guerra corporativa en el seno de estos establecimientos públicos (59).

Los psicólogos deben pronunciarse desde ahora (también ellos) en favor de unidades asistenciales ligeras y móviles en el seno de una organización sanitaria en la cual la hospitalización, así como la consulta psicológica (no medicalizada) no constituyan más que un período, la más breve posible.

Asimismo deben dar su opinión sobre el funcionamiento de los establecimientos eh los que trabajan, con el fin de que se pueda sacar un mayor provecho del personal y de los medios de asistencia, contribuyendo con ello a disminuir el gasto público (19).

Por otro lado una parte de su tarea profesional podría estar encaminada a resolver las dificultades de orden emocional a los que se ven confrontadas las personas y grupos que trabajan en los Centros Asistenciales, contribuyendo con ello a humanizar las relaciones en el seno de estos establecimientos (34).

El mercado psicológico es de difícil estimación, sobretodo si tenemos en cuenta que el trabajo de los psicólogos en los hospitales es un tanto paradójico, sobretodo en el momento actual en el que la complejidad de la vida en sociedad y en las instituciones va en aumento, en el que se da un fenómeno de psicologización general (creando problemas que no existen en realidad) que hace que el número de personas con desórdenes emocionales vaya en aumento, siendo la mayoría de ellas orientadas hacia el circuito psiquiátrico. En este estado de cosas la evolución de la psicología y la situación de los psicólogos contrasta curiosamente con la importancia del desarrollo alcanzado por otras especialidades que aportan, cada una a su manera, pero ni más ni menos eficazmente que la psicología, soluciones a este tipo de problemas de desequilibrio humano.

¿Significa todo ello que la demanda dirigida a los psicólogos es considerable y proporcional a la importancia de las protestas y controversias que ella suscita?

¿O bien, lo que sucede, es que la medicina (la psiquiatría más especialmente) está tan enferma que necesita absorber a la psicología para curarse?

De hecho aquí interviene la cuestión de las certezas médicas y las certezas psicológicas. Esta paradoja se debe en gran parte a que mientras el psicólogo encuentra grandes dificultades para expresar en un lenguaje precisa una realidad psicológica que es captada a través de lo que podríamos llamar "intuición clínica" (incluso si esta se apoya sobre elementos de verificación que no tienen nada que envidiar a la ciencia: "clínica armada"), otros profesionales en otras especialidades tienen la posibilidad de trabajar con realidades físicas en un registro en el que la traducción de la intuición clínica está directamente en relación con unas certezas directamente palpables.

A causa de esta cientificación superficial, las realidades somáticas están menos sujetas a controversias conceptuales. En todo lo referente a la psicología el silencio de los legisladores en torno a esta polémica, no hace más que acentuar la confusión, propiciando el terreno para toda clase de excesos (27) con todas las incidencias nefastas sobre la población, que ello conlleva. La cuestión de saber si existe actualmente en Francia un mercado para los psicólogos queda momentáneamente en suspenso, pero, en todo caso, ya conocemos al menos algunos de los factores que complican la cuestión.

Afirmar que a partir de ahora los psicólogos de los hospitales no pueden seguir ignorando la realidad sin correr el riesgo de verse excluidos no es únicamente un propósito bien intencionado. Se trata de una necesidad imperiosa si no quieren desaparecer o ver como la psiquiatría (que siente, también ella, próximo su fin) se apodera de su disciplina.

Para sobrevivir, de entrada, los psicólogos de los hospitales deben aceptar sus responsabilidades y probar que son capaces de afrontar los problemas sociales, aunque para ello deban aceptar el reto de una sociedad hypermedicalizada, que aún no está dispuesta a concederles una plaza.

¿Cuáles son las condiciones de trabajo de los psicólogos en los hospitales? (29; 30). La experiencia pone de manifiesto que la credibilidad y las posibilidades de ejercicio profesional con los que cuentan dependen en gran parte del grado de información, de sensibilización y de formación psicológica de los que requieren sus servicios, es decir, generalmente los médicos. Cuando estos hacen referencia única y exclusivamente a lo médico y a los medicamentos, el psicólogo se encuentra en una situación en la que va a serie muy difícil trabajar. Otro hecho agrava la situación, y es que la mayoría de los pacientes están mal informados, y no saben ni tan siquiera que hay un psicólogo en el servicio en el que se encuentran (53) y cuando lo saben se preguntan, y no sin razón, a que se dedican estos señores que a veces son doctores sin ser médicos (32; 55).

¿Se puede deducir de lo dicho que, efectivamente la situación de los psicólogos depende en definitiva de la formación psicológica y de la buena voluntad de los médicos?

No existe una respuesta única esta cuestión. Podernos constatar simplemente que los psicólogos se hallan alejados de los lugares de responsabilidad a partir de las cuales podrían aportar la prueba de la pertinencia de su disciplina. A este cabría preguntarse, si ellos mismos están dispuestos a poner todos los medios a su alcance para llegar a ello. En el apartado de los textos reglamentarios que rigen los centros Sanitarios, vemos como los poderes médicos y administrativos tratan con reticencia a los psicólogos (24), alejándolos de los lugares de decisión administrativa, sin tener en cuenta que de una forma colegial, estos podrían aportar su contribución para la orientación y buena marcha de los establecimientos en los que trabajan.

En muchas ocasiones, se les mantiene en la más absoluta ignorancia de los textos, circulares y notas de servicio y otros documentos que los responsables de la administración dirigen a los directores de hospital para su ulterior difusión entre el personal, de tal manera que los psicólogos se ven obligados a procurarse ellos mismos, fuera de los establecimientos, las informaciones a las cuales tienen pleno derecho. Cabría preguntarse si en este aspecto los psicólogos son considerados como responsables o como personas que aún no han alcanzado su mayoría de edad.

Aunque los poderes locales médico-administrativos se resistan aún a consagrarles oficialmente una autonomía profesional en los hospitales, muchos psicólogos ejercen su profesión de manera independiente en las instituciones públicas, ya sea rompiendo abiertamente con los médicos (EVREUX), ya sea colaborando prudentemente con ellos a partir de un servicio de psicología (BAILLEUL), o bien proponiendo a las autoridades ministeriales (16) una forma de, trabajar y de reagruparse que sea coherente con la actualización de la departamentalización de la medicina que se está llevando a cabo en Francia.

Lo diario se halla perfectamente ilustrado por los trabajos realizados en EVREUX desde hace algunos años, así como por los de PAGANO y su equipo en PROVENCE, y los de ANTY, M. CODRON. F. et. COLL. a ARRAS (3) estos últimos más específicamente orientados hacia la evaluación crítica de una experiencia urbana en psiquiatría.

Dado que en la mayoría de las ocasiones los psicólogos no son reconocidos en el plano estatutario, sus condiciones de trabajo están a la merced, sin negociación ni medios de protección alguna, de los prejuicios y arbitrariedades de los responsables (27). Es probablemente por este motivo que el público se ve privado en los hospitales de las prestaciones de los psicólogos, quienes ocupan sin embargo un lugar remunerado para ello.

No cabe duda de que ellos mismos son un tanto responsables de su situación, sobretodo si siguen aislándose y lamentándose de su suerte sin darse cuenta de que se arriesgan a verse excluidos a corto o a largo plazo de las estructuras sanitarias, a menos que se decidan a agruparse y expresar públicamente, de una vez por todas, cuales son sus posiciones (34; 45; 53).

Esta concepción de los hechos, anunciada hace ya casi 5 años (25) ha encontrado y encuentra aún reticencias y oposiciones entre los implicados. En todo caso, parece incontestable, sobretodo desde el inicio de la crisis y la extensión galopante del paro, que los psicólogos deben abandonar definitivamente esta tradición de apatía que consiste en aceptar de una forma más o menos solapada el juego del sistema. Hoy en día los argumentos teórico-políticos, cuyos fundamentos son más que discutibles, no pueden seguir siendo invocados para justificar esta inercia. Si bien podemos admitir que durante un período no lejano, los psicólogos no eran enteramente responsables de la relegación a la que se veían sometidos, ha llegado un momento en que deben imponerse al sistema, para que no se les pueda seguir acusando de "no querer mojarse", de "sacar partido de la situación", y sobretodo de no ser exigentes con ellos mismos, con el perjuicio que ello supone para los usuarios y par los fondos del estado.

¿No son acaso ellos prácticamente los únicos contratados en los hospitales públicos, que no pasan una oposiciones? O en el caso de que así sea, en condiciones tan sospechosas que es normal que los poderes públicos guarden un silencio prudente sobre la cuestión.

La Economía en materia de gastos de salud pública a la que nos vemos confrontados, no permitirá que los psicólogos sigan siendo "ramas muertas". Simplemente porque ello representa un despilfarro para el sistema sanitario en su totalidad.

¿A la cuestión siempre espinosa de saber si existe un mercado para los psicólogos, se suma la de saber si estos son necesarios?

El sistema no ha previsto nada para contribuir al desarrollo de la psicología, y los médicos, al igual que los psicólogos a fin de cuentas, parecen poco convencidos de esta necesidad.

Este hecho pone una vez más de manifiesto que, para ser útiles las intervenciones de los psicólogos deben fijarse como objetivo la eficacia y la aceptación de responsabilidades, ya que la profesión topa con otro mercado cuya variedad de aspectos pone en evidencia la existencia de un mercado específico para la psicología y con ello el hecho que los psicólogos son necesarios.

Este aspecto hace referencia a la formación, ilimitada en número y en obstáculos universitarios y hospitalarios, de los psicólogos clínicos en relación al número, de médicos psiquiatras en Francia y en la mayoría de otros países. Por esta razón se crea una competencia (viéndose privilegiados, ya sea los psiquiatras como sucede en Francia, ya sea los psicólogos en U.S.A.) con una acumulación de roles por parte de los psicólogos clínicos: por un lado el de psicoterapeutas (la eficacia de cuya práctica queda aún por demostrar) (31) y por otro el de psicoanalistas, hecho este del que se lamentaba el Pr. P. DENIKER (7) diciendo que los psicólogos se habían convertido en "psicoanalistas de pacotilla" en "psicoanalistas baratos".

Sea como fuere, todo ello desencadena una serie de conflictos de competencia con los médicos y las jerarquías; originando unas tensiones que no son precisamente beneficiosas para los pacientes, al servicio de los cuales se hallan estos profesionales.

Si hay competencia es que el mercado existe, que los psicólogos son necesarios, como lo prueba el hecho de que muchos psiquiatras llegan a descuidar actividades que les son propias, por otras que pertenecen a la psicología.

Este problema, tal como nos lo escribía el Pr. P. PICHOT "viene agravado por realidades demográficas: en Francia, las organizaciones de psiquiatras empiezan a considerar que los efectivos psiquiátricos son pletóricos, lo cual contribuye a aumentar la competencia". Competencia que se ve agravada a su vez por el hecho de que los poderes públicos, al menos en lo que se refiere a los psicólogos, ignoran totalmente los efectivos de esta profesión. "Este problema es internacional y particularmente agudo en Estados Unidos, en Alemania y en diversos países de Europa" añade el antiguo presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría. La solución para los psicólogos no puede venir más que de un acuerdo internacional.

En este embrollo no es fácil aclararse. Las funciones específicas de los psicólogos no son claras, comparadas con las de otros profesionales. La mayor parte de las veces el problema se salda en términos de jerarquía, de formación universitaria o bien siguiendo usos y costumbres preestablecidas. Algunos psiquiatras por ejemplo, utilizan con sutileza el aura médica para justificar el acaparamiento de campos profesionales y de funciones.

¿Cuáles son las aportaciones específicas de cada uno de ellos? Ahí está el dilema, y la alternativa no puede seguir siendo una guerra corporativa. Se trata de evitar por todos los medios esta competencia agotadora, de la cual acaban pagando las consecuencias los usuarios (enfermos o personas con dificultades psicológicas). Para ello es imprescindible una alternativa política que imponga una opción clara y precisa. Si bien hay que reconocer que los arreglos parciales y "apaños" para salir del paso, han dado en ocasiones un resultado satisfactorio a corto plazo, (48) ahora parece obvio que el problema merece ser considerado de manera más amplia, (4) situándolo en el marco de una política en materia de Sanidad a llevar a cabo en nuestro país (51). Una política que podría suscitar una serie de competencias en términos de contra monopolios y de mercado que podrían incluso ser beneficiosas para los Organismos Sanitarios como la Seguridad Social (2).

¿Cómo abordar un objetivo de tal envergadura?

¿Cómo situar los grandes ejes de una política en materia de psicología a llevar a cabo en el seno del dispositivo sanitario francés?

La solución debe apoyarse sobre una encuesta previa a nivel internacional, para saber cual es la plaza ocupada por la psicología en los diversos países de Europa, de Ultra Atlántico y del otro lado del Mediterráneo.

Partiendo de la base de que el estatuto de los psicólogos y su identidad psicológica están basados sobre la utilidad de sus intervenciones y las responsabilidades con ellas contraídas, el modelo más adecuado para llevar a cabo el proyecto de encuesta internacional, nos parece ser el utilizado en 1971 por el Pr. R. FRANCES para el estudio de la enseñanza de la psicología (9).

Siguiendo esta línea de trabajo y con la ayuda de la Asociación Internacional de Psicología Aplicada (A.l.P.A.) (58), la colaboración de la A.P.A. (American Psychological Association) y de su revista "The Monitor" ha sido lanzada una encuesta internacional basada principalmente sobre la recogida de artículos. Dicha encuesta tiene como objetivo estudiar la organización de la psicología fuera de Francia y avanzar lo que podría ser una nueva política en esta materia a llevar a cabo en nuestro país. A los psicólogos interesados por esta cuestión se les pide que definan la organización de la psicología en sus respectivos países, a partir de cuatro puntos esenciales:

Se trata, en suma, de proceder a una especie de radiografía de la psicología que se practica fuera de nuestras fronteras, con el fin de sacar el máximo de conclusiones y enseñanzas útiles para el desarrollo y puesta en práctica de una auténtica alternativa para la psicología que tenga como objetivo la modificación de la política sanitaria actualmente llevada a cabo en Francia en esta materia.

La A.P.A. (Washington) y "The Pennsylvania State University", con la revista "The Monitor" han permitido las valiosas contribuciones de:

Por parte del Canadá, la Corporación Profesional de Psicólogos de QUEBEC (C.P.P.Q. Montreal y la Sociedad Canadiense de Psicología han manifestado un gran interés por este trabajo. Así como MILLER, R.S. Toronto Général Hospital. 101 College Street. Toronto. Ontario. Canadá. M.56.11 7.

Finlandia participa asimismo en esta investigación gracias a la ayuda del "Sindicato de Psicólogos de Finlandia" y de la participación activa de NUPPONEN, Ritva. University of Tampere. Department of Psychology. TAMPEREN YLIOPISTO. Psykologian Laitos. J.A. OPETUSKLINIK. P.O. BOX 607. S.F. 33101 - TAMPERE 10.

A partir del llamamiento hecho por el Prof. SHIMMIM a los 82 países miembros de la Asociación Internacional de Psicología Aplicada (58) diversas aportaciones (ya sea a título personal u oficial) llegadas especialmente de Chile, Argentina, Brasil y Perú, han sido propuestas para alimentar esta investigación.

A partir de los trabajos elaborados por los psicólogos de terreno, pueden surgir nuevos proyectos en lo concerniente a la enseñanza y a la investigación. Sugestiones concretas podrán entonces contribuir a modificar la manera en que los psicólogos franceses concilian actualmente el tríptico Enseñanza-investigación-Práctica.

Considerando como alcanzado el proyecto de definir una nueva política en materia de psicología a llevar a cabo en Francia y sin caer por ello en imitaciones de modelos exteriores, algunas posibilidades concretas merecen ser consideradas:

De esta forma es indudable que las cuestiones de competencia serían abordadas bajo un ángulo diferente. Y que si los psicólogos deben crear una necesidad, esta no concierne a la psicología; la necesidad de la cual está más que demostrada. Es evidente que esta disciplina tiene una plaza de pleno derecho en los Centros Sanitarios en Centros Asistenciales y de Prevención, así como en el seno de la población. La única necesidad a la que deben consagrarse los psicólogos, es la de velar a que la psicología sanitaria sea puesta al alcance del público en condiciones óptimas y por profesionales capacitados para ello.

En conclusión, vemos que existe un mercado para los psicólogos si consideramos que la psicología es su profesión. De lo contrario ¿Para que seguir formando psicólogos? La psicología responde a una necesidad, si se conviene en que debe evitarse una, ya bien avanzada, psiquiatrización general de la población. Los psicólogos deben crear una necesidad; hacer que los responsables restablezcan el equilibrio en una situación en la que "hay más invitados que platos en la mesa". En la materia los mercaderes son numerosos. El remedio:

Animar a los psicólogos de otros países, y porque no, también a los médicos, a que se unan a sus colegas franceses, a fin de ayudarles a crear y desarrollar un plan de salud para la psicología, del cual el presente trabajo pretende sentar las bases.

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b) Les députés adoptent la premiere partie du nouveau statut de la fonction publique. In: Le Monde du 6 mai 1983, e) L'assemblée nationale adopte le nouveau statut des fonctionnaires de I'Etat. In: Le Monde du 11 mai 1983.

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21- Raymond, S.G. La baile indifférence du psychologue. In: Bulletin du Syndicat National des Psychologues, nº 39, Novembre 1978.

22-.Raymond, S.G. Le psychologue et la "catégorie A". In: Bulletin du Syndicat National des Psychologues, nº 40, Mars 1979.

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