Psychologist Papers is a scientific-professional journal, whose purpose is to publish reviews, meta-analyzes, solutions, discoveries, guides, experiences and useful methods to address problems and issues arising in professional practice in any area of the Psychology. It is also provided as a forum for contrasting opinions and encouraging debate on controversial approaches or issues.
Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (18).
R. BAYÉS, M.J. ALVARADO, N. BERGA, B. DE BALANZÓ, P. SEGURA Y J. R. TRAMUNT
El estreñimiento crónico es causa de numerosos trastornos y enfermedades que van desde las hemorroides y las diverticulosis (Darrigol, 1980; Holt, 1982; Rojas Hidalgo, 1983) al cáncer de colon (Burkitt, 1971; Nigro, 1982), existiendo evidencia que permite sustentar la hipótesis de su posible relación con el cáncer de mama (Lambert, 1 978; Petra- kis y King, 1981).
El estreñimiento crónico es un trastorno muy extendido en los países occidentales y, por el contrario, poco frecuente en algunos países del Tercer Mundo. Mientras que el tránsito intestinal suele tardar en completarse, de media, alrededor de un día y medio en las comunidades rurales africanas, en nuestras sociedades el tiempo necesario suele ser de unos tres días en los adultos jóvenes, pudiendo llegar a las dos semanas en los ancianos. Existe una extensa literatura que asocia el estreñimiento al escaso consumo de fibra vegetal en la dieta (Burkiti, 1980).
La práctica más común en Occidente para combatir el estreñimiento consiste en el uso de laxantes. En Gran Bretaña se gastan, anualmente, en laxantes automedicados unos 6.000 millones de pesetas y en los Estados Unidos unos 45.000 millones; a estas cifras hay que añadir los laxantes prescritos por la profesión médica (Burkitt, 1980). Sin embargo, los ciudadanos suelen ignorar que el consumo habitual de laxantes puede crear dependencias (Petriusko, 1977), ser causa, paradójicamente, de estreñimiento crónica (Holt, 1982) y originar numerosas reacciones yatrogénicas gastrointestinales y electrolíticas (Sierra, 1 983).
Las relaciones entre la actividad gastrointestinal y el sistema nervioso central se encuentran sólidamente establecidas (Puerto y Molina, 1977). Bykov y Kurtsin (1968), por ejemplo, afirman que el córtex ejerce una influencia reguladora sobre las actividades motora, secretora y de absorción intestinales y, recientemente, Alcalá Santaella ha señalado, por su parte, que son numerosos los factores que influyen en el movimiento del aparato digestivo pero que, posiblemente, el más importante sea el sistema nervioso (Cfr. Profesión Médica, 1983).
Esta relación entre sistema nervioso y actividad gastrointestinal nos ha sugerido que por lo menos una parte de los trastornos de la motilidad gastrointestinal -y, de forma más concreta, algunos casos de estreñimiento crónico podrían ser abordados con éxito mediante terapéuticas comportamentales no medicamentosas. De hecho, la idea no es nuestra y, aunque la literatura sobre el tema no es muy abundante, existen antecedentes (Fageström y Lewander, 1979; Guarti y Renaud, 1962).
El objetivo del presente trabajo ha sido doble: por una parte, investigar los hábitos de evacuación de nuestra población universitaria, especialmente en lo referente a los problemas de estreñimiento, con el fin de conocer la incidencia real del problema (FASE I); por otra, diseñar una técnica conductual no medicamentosa que fuera adecuada para solucionar los problemas de estreñimiento crónico (FASE II). Desde un punto de vista operacional, hemos con menos veces por semana (Petrakis y King, 1981).
Metodología de la Fase I
Sujetos. 196 estudiantes de Primer Ciclo de la licenciatura en Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona, de edad comprendida entre los 18 y los 35 años el 87,8% tenía menos de 23 21% eran hombres y el 79% años). mujeres.
Procedimiento. El primero de los autores del trabajo, profesor de la Sección de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona, se introducía en las aulas donde se estaba impartiendo clase y, tras pedir permiso al profesor correspondiente, se dirigía a los estudiantes solicitando su colaboración de acuerdo con las siguientes instrucciones:
Ultimamente, se están llevando a cabo en todo el mundo numerosos estudios sobre la importancia de la alimentación y los hábitos de evacuación para la salud en general y su posible incidencia en la aparición y desarrollo de diferentes enfermedades. Hasta hace poco se ha considerado al estreñimiento como un tema exclusivamente médico. Sin embargo, cabe preguntarse: ¿es que el psicólogo -como está ocurriendo en los casos del dolor crónico, las toxicomanías o las disfunciones sexuales- puede aportar alguna solución original, genuinamente psicológica, a este problema?. Personalmente, estamos convencidos de ello y, en esta línea, estamos trabajando -con un grupo de estudiantes de Segundo Ciclo- en la elaboración de programas para el tratamiento conductual del estreñimiento sin uso de medicamentos.
Con este objetivo, en el día de hoy solicitamos vuestra ayuda para conocer algunos datos básicos sobre el problema.
Os pedimos que contestéis el cuestionario que repartiremos a continuación, individualmente, sin hacer comentarios o consultaras entre vosotros y con la máxima sinceridad posible. Cumplimentarlo no os llevará más de 10 minutos, tal vez menos. Aunque el cuestionario es rigurosamente anónimo, si alguien no desea contestar le rogamos que lo devuelva en blanco.
Nos comprometemos a informaros de los resultados tan pronto como los tengamos.
Si tenéis alguna duda mientras estáis rellenando las hojas, levantad la mano y pasará a tratar de solucionarla. Muchas gracias por vuestra colaboración.
A continuación se repartían los cuestionarios, se vigilaba que no existiera intercomunicación entre los alumnos y, una vez cumplimentados, se recogían inmediatamente.
El cuestionario (*) constaba de 20 preguntas cerradas sobre: frecuencia de las evacuaciones, ayudas externas utilizadas, consultas médicas realizadas, grado de preocupación por el problema, tipo de lugar o actividad asociados a las evacuaciones, "falsas alarmas", problemas de evacuación de sus progenitores, etc.
Resultados de esta fase
a) Tal como muestra la Tabla 1, desde un punto de vista subjetivo, el 23% de los sujetos considera que padece estreñimiento.
Tabla 1
¿Cuanto tiempo hace, aproximadamente, que consideras que sufres estreñimiento?
71,4%... No sufro estreñimiento.
2%... Menos de 1 año.
8,7%... De 1 a 5 años.
1,5%... De 6 a 10 años.
0,5% ...Más de 11 años.
10,2% ...Prácticamente, desde siempre.
5,7%... No contesta.
100 %
Nº total de respuestas: 196
Es interesante observar que un 10,2% indica que sufre este trastorno "prácticamente, desde siempre". Con la óptica de nuestra definición operacional -dos evacuaciones o menos por semana- padece, actualmente, de estreñimiento severo un 10,2% de sujetas y otro 24% sólo evacua cada dos días. La frecuencia de evacuaciones durante el último año puede observarse en la Tabla 2.
Tabla 2
En el último año, ¿con qué frecuencia has solido evacuar?
9,7%... Más de una vez al día 53,1% Una vez al día
24 %... Una vez cada dos días
9,2%... Una vez cada tres o cuatro días
1% ...Una vez a la semana
0,5%... Menos de una vez a la semana
2,5%... No contesta
100 %
Nº total de respuestas: 196
b) El 98% de las personas que sufren estreñimiento pertenecen al sexo femenino. Aunque un 45,9% de sujetos desconoce (33,2%) o no contesta las preguntas sobre los hábitos de evacuación de sus padres por lo que, en este punto, los datos de que disponemos son poco satisfactorios, se observa entre los que responden una incidencia de estreñimiento cinco veces mayor entre las madres que entre los padres de los interesados.
e) Un 17,4% admite que ha consultado alguna vez al médico por problemas de estreñimiento. En el 51,4% de estas casas, el médico ha aconsejado la toma de un laxante. Casi la mitad de las personas que han padecido estreñimiento durante toda su vida nunca han consultado al médico sobre este problema.
d) Un 36,2% se encuentra preocupado en grado diverso por el problema de sus evacuaciones (Ver Tabla 3). Para un 7,6% constituye un problema importante.
Tabla 3 ¿Te suele preocupar el problema de tus evacuaciones?
61,7%... No. En absoluto
28,6% ...Sólo un poco
5,6%... Bastante
1,5%... Mucho
0,5%... Es uno de los problemas que más me preocupa
2,1% ...No contesta
100%
Nº total de respuestas: 196
e) El 40,8% de todas las personas que han contestado el cuestionario manifiesta tener dificultades para evacuar fuera de su lugar habitual y sólo un 13,3% indica que nunca ha tenido problemas de evacuación cuando sale de viaje.
f) El 9,7% de personas necesita una ayuda externa (laxante, enema, infusión, etc.) para evacuar, entre el 25% y el 1 00% de las veces (Ver Tabla 4).
Tabla 4 Normalmente, si no estás enfermo, ¿consigues las evacuaciones, con o sin ayudas externas (laxantes, enemas o lavativas, etc.)?
2,6% ...Con ayuda todas las veces
2 % ...Con ayuda más del 75% de las veces.
1 % ...Con ayuda entre el 50 y el 75% de las veces
4,1% ...Con ayuda entre el 25 y el 50% de las veces
11,2% ...Con ayuda menos del 25% de las veces
77 % ...Siempre sin ayuda
2,1% ...No contesta
100 %
Nº total de respuestas: 196
Metodología de la Fase II
Sujetos. 7 mujeres de edad comprendida entre los 19 y los 21 años, estudiantes de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona durante el curso 1982-83.
Se ofrecieron como voluntarias -sin remuneración de ningún tipo, económica o académica-. Todas ellas eran desconocidas para los autores del presente trabajo y no pertenecían a ninguna de las asignaturas impartidas por el primer firmante. Los requisitos que debían reunir para ser admitidas eran las siguientes:
1) Sufrir estreñimiento -es decir, no evacuar sin ayuda externa más de 3 veces por semana- desde, como mínimo, un año.
2) No existir una causa identificable conocida capaz de explicar dicho trastorno (medicación, malformación, intervención quirúrgica, etc.).
Siguiendo la sugerencia de Relingery Bornstein (1979) de que, en una gran variedad de problemas de tipo psicógeno la gravedad de los mismos puede incrementarse o mantenerse debido a la ansiedad generada por el temor a no poder llevar a cabo correctamente el comportamiento implicado, a través de una entrevista personal se constituyeron dos grupos:
a) El primero, formado por 5 mucha- chas en las que el problema de sus evacuaciones parecía generar escasa o nula ansiedad aun cuando desearan resolverlo, cuyas características particulares eran las siguientes:
- S1 tenía 19 años y padecía estreñimiento desde siempre. Tomaba laxantes desde pequeña y evacuaba una o ninguna vez por semana. Consumía bastante líquido.
- S2 tenía 20 años y padecía estreñimiento desde hace tres. Si no tomaba laxantes pasaba hasta dos semanas completas sin evacuar; cuando lo hacía, evacuaba con molestias y muy irregularmente. Consumía bastante líquido.
- S3 tenía 20 años y padecía estreñimiento desde siempre. Se automedicaba laxantes cambiando de marca con frecuencia para evitar el fenómeno de tolerancia; a pesar de ello solo conseguía evacuar unas dos veces por semana. Sin laxantes le era imposible. Consumía muy poco líquido.
- S4 tenía 1 9 años y padecía estreñimiento desde siempre. Consultó a un médico que le recetó un laxante con el cual conseguía evacuar diariamente. Si no lo usaba sus evacuaciones se reducían a dos por semana.
- S5 tenía 18 años y padecía estreñimiento desde hace 5. Evacuaba cada cuatro días sin tomar ningún tipo de laxante. Bebía muy poco.
b) El segundo, formado por 2 muchachas que presentaban cierto grado de preocupación ansiógena por el problema de acuerdo con sus respuestas a un cuestionario que comprendía aspectos tales como: número de consultas médicas realizadas, frecuencia de "falsas alarmas", tiempo dedicado a pensar en el problema, número de laxantes diferentes ensayados, etc. Sus características particulares eran las siguientes:
- S6 tenía 21 años y padecía estreñimiento desde siempre. Sentía preocupación por el problema desde hacía 6 años a raíz de enterarse de que el trastorno podía ser peligroso. Ha consultado al médico dos veces. En la época de nuestra entrevista consumía diariamente una infusión laxante ya que, de no hacerlo, podía pasarse sin evacuar períodos de hasta dos semanas. Cuando ingería el laxante eran frecuentes las "falsas alarmas"; en caso contrario no se presentaba ningún signo interno de una posible evacuación inminente. Ingería muy pocos líquidos.
- S7 tenía 21 años y padecía estreñimiento desde siempre. Ha consultado al médico en dos ocasiones y probado cuatro laxantes diferentes. En la época de nuestra entrevista tomaba un laxante, estando convencida que sin él le sería imposible tener un movimiento intestinal satisfactorio, preocupación que evocaba muy a menudo. Solía tener, diariamente, tres "falsas alarmas". Ingería muy pocos líquidos.
Se han aplicado a ambos grupos procedimientos parcialmente diferenciados.
Procedimiento. En los siete casos se ha utilizado un diseño intrasujeto preexperimental A-B (Campbell y Stanley, 1966). A pesar de los inconvenientes y de la debilidad probatoria que comportan (Wolf y Riley, 1971), los diseños A-B han sido usados por numerosos autores en trabajos tanto aplicados como básicos (Cfr. Castro, 1975; Hersen y Barlow, 1976). De hecho, el uso de los diseños denominados globalmente cuasi experimentales ha sido propugnado por numerosos investigadores partidarios de la aproximación a problemas reales con los métodos más rigurosos posible (Alvira, Avia, Calvo y Morales, 1979) y su uso es recomendado cuando "no es posible aplicar el ideal de experimentación" (Arnau, 1978).
El detalle del procedimiento utilizado ha sido como sigue:
A (Nivel basal): Ha sido el mismo para los dos grupos (no ansiógeno y ansiógeno), consistiendo en la auto-observación contínua, a lo largo de 14 días completos consecutivos, del tipo de evacuaciones -de acuerdo con las categorías: abundante, normal, insuficiente, "falsa alarma"- y de los laxantes ingeridos por la interesada. Estos datos eran anotados por el sujeto, inmediatamente después de producirse, en una Hoja de Control semanal que se le facilitó (1), la cual permitía tanto la elaboración de un nivel basal como la observación de posibles pautas temporales de evacuación. En dichas Hojas se anotaban también, brevemente, algunos acontecimientos susceptibles de alterar dichas pautas: exámenes, menstruación, etc. También se pedía a las interesadas información sobre sus hábitos alimenticios y de ejercicio físico.
B (Nivel de intervención): Se ha subdividido en dos tipos de intervención perfectamente diferenciados y temporalmente secuenciados que denominaremos B' y B". El tratamiento B" sólo debía aplicarse si con el B' no se obtenían resultados satisfactorios. El grupo ansiógeno recibió durante B' un tratamiento complementario (instrucciones paradójicas). Los dos tipos de intervención eran corno sigue:
B': Una vez establecido el nivel basal se informaba al sujeto de que, en condiciones normales, nuestro organismo nos proporciona señales internas que nos indican que nos encontramos preparados para eliminar los residuos no del proceso digestivo. Si prestarnos atención a las mismas y acudirnos a los servicios de forma inmediata, solemos evacuar sin dificultad. Si, por el contrario, por las razones que sean -obligaciones sociales, no disponer del lugar adecuado, etc.- ignoramos sistemáticamente dichas señales, las mismas pueden debilitarse y aun desaparecer, de acuerdo con un típico proceso de extinción. Dichas señales pueden también debilitarse debido a unos hábitos alimenticios y de ejercicio físico deficientes.
La fase de intervención B' está destinada a la restauración de dichas señales por medios naturales, sin laxantes, por lo que se propone:
a) Un aumento de la estimulación externa por medio de sesiones diarias de gimnasia abdominal, de acuerdo con los ejercicios sugeridos por Darrigol (1980).
b) Un aumento de la estimulación interna por medio de un incremento en el volumen de los residuos que atraviesan los intestinos, lo cual puede conseguirse, básicamente, aumentando la diversidad y cantidad de alimentos ingeridos que contienen fibra vegetal y disminuyendo la ingesta de productos refinados. También se aconseja incrementar la cantidad de líquido ingerido en los casos de bajo consumo y utilizar pequeños "trucos" como tornarse en ayunas un vaso de agua tibia con unas gotas de limón.
Los dos sujetos que presentaban ansiedad recibieron paralelamente, el siguiente tratamiento complementario (instrucciones paradójicas), basado en las sugerencias proporcionadas por Bornstein, Sturm, Retziaff, Kirby y Chong (1981): Inmediatamente después de cada una de las tres comidas principales, las interesadas debían permanecer sentadas en la taza, como si fueran a evacuar pero con la prohibición expresa de intentarlo, durante un período de 10 minutos.
b) Debían acudir sin dilatación al servicio en cualquier momento en que sintieran ganas de evacuar y con independencia de la que estuvieran haciendo en aquel momento.
Se pidió a las cinco componentes del grupo "no ansioso" que dejaran de tornar su laxante habitual desde el primer momento. Para los dos sujetos del grupo "ansioso" se programó una disminución paulatina de la dosis en función de los resultados que se fueran obteniendo hasta conseguir su total erradicación.
- B": Si la intervención B' no daba un resultado satisfactorio, se tenía preparada la estrategia de intervención B", claramente situada dentro de una línea de Medicina Comportamental (Bayés 1983a; Fernández Hermida, Martínez Camino y Pérez Alvares, 1983; Reig, 1981) e inspirada, fundamentalmente, en el trabajo de Fagerström y Lewander (1979).
De acuerdo con esta estrategia, se administra un laxante de acción rápida -bajo prescripción y supervisión médicas- como estímulo incondicionado, siempre en el mismo momento del día -por ejemplo, al levantarse-. A partir de este instante y hasta la evacuación se introduce una cadena fija de actividades y lugares. A medida que esta cadena adquiere, por condicionamiento, el poder de provocar las señales que preceden, normalmente, a la evacuación, se disminuye gradualmente el uso del laxante hasta suprimirlo por completo.
Resultados de la Fase II
Dado que la Fase II de la presente investigación fue puesta en marcha, desde un punto de vista empírico, cuando faltaban pocas semanas para terminar el curso, los resultados obtenidos deben ser contemplados como provisionales y la investigación, en conjunto, como piloto.
Debido a que se apreciaron en todos los sujetos respuestas favorables al primer tipo de intervención B', en ningún caso llegó a aplicarse el tipo de intervención B".
Para los cinco sujetos del grupo no ansiógeno los resultados obtenidos muestran:
1º) Que, semanalmente, evacuan la misma -o mayor- cantidad de heces que en el periodo de su propio nivel basal. Es decir, que obtienen sin laxante resultados muy similares -aunque todavía insatisfactorios- a los que antes obtenían con el uso de laxantes. En otras palabras, han conseguido no depender del uso de un laxante para evacuar (Esta afirmación es sólo válida para los sujetos S1, S2, S3 Y S4 pero no para S5 que ya no tomaba laxantes al registrar su nivel basal).
2º) Que existe mayor regularidad en sus evacuaciones. Mientras que durante el nivel basal -con el laxante habitual en el caso de los sujetos S1, S2, S3 y S4 - las evacuaciones copiosas eran seguidas por períodos largos sin evacuar, durante la vigencia de la intervención B' se observa que los sujetos evacuan menos cantidad pero más regularmente.
3º) De forma complementaria, en las entrevistas personales celebradas con las sujetos, éstas han manifestado espontáneamente que han experimentado un ligero cambio positivo en su estado de ánimo general y algunas han notado un aumento de apetito. Estas muchachas también han expresado haber adquirido una conciencia mayor de las necesidades funcionales de su organismo y de su responsabilidad en el mantenimiento de su propia salud.
Para los dos sujetos del grupo ansiógeno, a pesar de que se redujo aunque no se suprimió- la dosis de laxante, las cantidades globales de heces evacuadas semanalmente fueron, respectiva- mente y con referencia a su propio nivel basal, para las cuatro primeras semanas de intervención B':
Para la sujeto S6,: 1,62, 1,52, 0,86 y 1,52.
Para la Sujeto S7: 2, 2,1 2, 1,87 y 1,87.
Discusión
Nuestro trabajo ha puesto de relieve que el estreñimiento crónico -con su posible secuela de malestar, preocupación y enfermedades graves- es, desgraciadamente, un trastorno frecuente entre nuestra población universitaria. Tenemos pocas dudas de que, de no mediar cambios en los factores que lo fomentan y/o lo mantienen, su incidencia y la gravedad de sus consecuencias tenderán a incrementarse con la edad.
Nuestro trabajo también muestra que la introducción de pequeños cambios en la dieta -aumento de la ingesta de líquidos, inclusión de pan integral, fruta, nueces, ensaladas, etc. en los menús -y en el ejercicio físico-gimnasia abdominal- tienen efectos rápidos y alentadores hacia la regularización, sin necesidad de laxantes, de la motilidad intestinal. En nuestro caso, estos cambios se han personalizado a través de entrevistas individuales en las cuales se han tenido en cuenta las circunstancias específicas de cada sujeto concreto a la vez que se ha proporcionado a todos ellos una explicación sencilla y racional sobre las relaciones entre el sistema nervioso y la motilidad intestinal por una parte, y los efectos de la dieta y el ejercicio físico sobre el funcionamiento del organismo, por otra.
En el caso de las dos personas especialmente preocupadas por su problema de estreñimiento, el uso complementario de la estrategia de instrucciones paradójicas -la cual también es utilizada por algunos terapeutas en otro tipo de trastornos como, por ejemplo, el insomnio o las disfunciones sexuales- se ha mostrado, asimismo, prometedor.
A pesar de su modestia, los resultados obtenidos señalan, a nuestro juicio, de forma clara:
a) La importancia de colocar el énfasis en la prevención -a través de la dieta, el ejercicio y el conocimiento del funcionamiento del propio organismo- más que en la terapéutica sintomático-laxante-. Desde el punto de vista tanto económico como de salud consideramos que, en muchos casos, una educación sanitaria adecuada de la población podría evitar la aparición de numerosos trastornos y enfermedades. Esta tendencia hacia la auto-resolución, siempre que sea posible, de los problemas de salud por los propios ciudadanos coincide plenamente con el objetivo de desprofesionalización patrocinado por algunos autores (Bayés, 1 983a, 1983b; Costa y López, 1 982; Ribes, 1982).
b) El interés que puede revestir, también en este campo, la introducción de los supuestos de la denominada Medicina Comportamental, campo interdisciplinar en el que confluyen, fundamentalmente, los hallazgos de la Biomedicina por una parte y de la Psicología experimental por otra. La colaboración entre médicos y psicólogos en el seno de equipos multidisciplinares de salud se hace, en nuestra opinión, cada vez más necesaria.
Noviembre 1983.
BIBLIOGRAFÍA
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