Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (15).

Pedro Sabando

Subsecretario de Sanida y Consumo

La Ley General de Sanidad, en la medida en que pretende ser apoyada por el conjunto de la sociedad española, no presenta servidumbres de carácter ideológico. Emerge como consecuencia tanto del estudio profundo de nuestro sistema sanitario como de los de nuestro entorno geopolítico y aporta soluciones de modernidad a nuestros problemas sanitarios. Pretende, en definitiva, establecer un puente de continuidad entre la tradición legislativa del pasado y las exigencias sanitarias de este momento, configurándose como una auténtica ley de Estado.

El primer objetivo a cubrir en el campo sanitario en un Estado de derecho es que la protección de la salud -y, por tanto, la cobertura sanitaria- se extienda a toda la población, tal como postula el artículo primero de la misma y de acuerdo con el precepto constitucional (art. 43.1), que garantiza la protección de la salud a todos los españoles.

La Ley General de Sanidad parte de un concepto integral de la salud que supone el reconocimiento de que sobre la salud de las personas inciden multitud de factores biológicos, psicológicos, ambientales, sociales, etcétera, en permanente interrelación entre ellos y con la sociedad donde se desenvuelve la vida.

Esto nos lleva a considerar como condición "sine qua non" de un sistema sanitario que defiende una concepción integral de la salud la existencia de equipos intermultidisciplinarios en cuya metodología de trabajo esté el acercamiento al individuo o a la comunidad desde todas aquellas ópticas que nos permitan un conocimiento global de uno o de otra.

La participación de la comunidad en el sistema sanitario es una demanda legítima de la sociedad española que la Ley General de Sanidad afronta. Esta participación, de otra parte, representa una exigencia de los ciudadanos para que se responsabilicen de su propia salud, adoptando hábitos de vida que eviten la enfermedad. Pero también es una responsabilidad de los poderes públicos el que la sociedad tenga conocimiento de todas las actividades, actitudes y hábitos que inciden sobre la salud.

Una característica permanente de nuestro sistema ha sido quizá la poca efectividad de los actos sanitarios, la lentitud con la que estos se prestaban y la rigidez de la estructura, y que ha de ajustarse más adecuadamente a las necesidades de la población. La Ley General de Sanidad quiere eliminar estos estigmas del sistema, estableciendo como principios básicos del mismo la eficacia, la celeridad y la flexibilidad. Todos estos principios son la base para la constitución y desarrollo de un sistema sanitario coherente, solidario y armónico.

Evidentemente dentro de estas atenciones se encuentran incluidas todas las formas del enfermas físico, psíquico y social y, también, todos los aspectos que componen la salud: salud ocupacional, ambiental, escolar, etcétera. No obstante, se ha considerado muy importante que tanto la alud mental como la salud ocupacional tuvieran cada una de ellas un tratamiento específico en la Ley General de Sanidad, en razón de su singular realidad en estos momentos. Ambas han sido secularmente ejemplos paradigmáticos: la primera, de la marginación de ciertos enfermos, y la segunda, de la desconsideración del ambiente de trabajo donde se desenvuelve el ciudadano.

El problema en que se debaten los técnicos de organización sanitaria y los políticos encargados de dirigir la reforma sanitaria gravita en torno a la necesidad de hacer coincidente la realidad social de las estructuras que componen el Estado con la realidad legal contenida en el bloque constitucional.

El problema radica en convertir el Estado centralista, como realidad social, en un Estado autonómico, existente como realidad legal. Para elevar a lo concreto esta afirmación procede transferir a las Comunidades Autónomas todos los organismos o servicios que actualmente siguen siendo prestados por las estructuras centrales del Estado; es decir, que, salvando en beneficio del Estado todas las estructuras consustanciales a la necesaria unidad de la nación, deben transferirse a las Comunidades Autónomas todos aquellos servicios que, por su naturaleza, se gestionan mejor cuanto más cerca están de los ciudadanos.

La Ley General de Sanidad sólo limita las competencias de las Comunidades Autónomas respecto a aquellas que expresamente se reserva el Estado al objeto de conformar un sistema uniforme y homogéneo en toda la nación, por cuanto que la Constitución así lo requiere, y aquellas otras que corresponden a las corporaciones locales en razón a las exigencias de la convivencia comunal y acercamiento máximo de los servicios a la población.

En virtud de las coordenadas constitucionales, el modelo sanitario español debe ser un sistema cuyas prestaciones alcancen a todos los españoles; debe también ser un sistema que preste atención especial sobre aquellos aspectos sanitarios que eviten que la salud se pierda, y, por fin, debe ser un sistema sanitario basado principalmente en los poderes públicos.

Desde este punto de vista el modelo más adecuado es el esquema de un Servicio Nacional de Salud, ya que la España constitucional hereda un sistema sanitario básicamente público, desde la perspectiva de financiación y de la prestación de servicios, donde la oferta estrictamente privada no es importante en términos globales.

Se puede decir, además, que los países con Servicio Nacional de Salud no gastan más en salud que los países con servicios sanitarios dependientes del mercado privado, y en la mayoría de ellos puede afirmarse que menos.

Los modelos más generalizados de financiación de los servicios públicos se basan preferentemente en el sistema tributario vigente en cada país o en el pago de los usuarios directos del servicio.

El modelo de financiación del Servicio Nacional de Salud español que contempla el Anteproyecto de la Ley General de Sanidad (Capítulo quinto del Título III) hará que éste se nutra casi exclusivamente de los Presupuestos Generales del Estado y de las Administraciones Públicas Comunitarias o Infracomunitarias (artículo 69); lo que supone que fundamentalmente sean las exacciones fiscales la base financiera del Servicio Nacional de Salud. Los otros ingresos que prevé la Ley (artículos 73 y 74) no se considera que puedan tener un peso relevante en la financiación.

El sistema sanitario actual tiene una financiación multiforme que responde a la propia configuración del mismo. Sirva un breve repaso a su estructura actual para comprender la razón de lo dicho. Existen dentro del sistema sanitario público tres esferas de actuación distintas con responsabilidades específicas: la Seguridad Social, la Administración del Estado y las Administraciones Territoriales. La Seguridad Social se financia fundamentalmente con cotizaciones de empresarios y trabajadores -un 78,20 por 100- recibiendo además, anualmente determinadas subvenciones del Estado, cuyo peso ha crecido de forma importante en los últimos años hasta alcanzar para el presente ejercicio, el 20,15 por 100 de los ingresos de la Seguridad Social.

Las restantes Administraciones Públicas con actuaciones diversas en el campo sanitario se financian básicamente con exacciones fiscales.

Así, aunque el principal agente público de gasto sanitario sea la Seguridad Social, pues absorbe aproximadamente el 85 por 100 del mismo, el peso específico de las fuentes de financiación principales se sitúa en el 67 por 100 para las cotizaciones de la Seguridad Social y el 33 por 100 para las exacciones fiscales y otros ingresos.

De lo anterior se deduce que para modificar la actual estructura de financiación del sector público sanitario, adaptándola a las directrices que señala el Anteproyecto de Ley General de Sanidad, es preciso reducir los ingresos procedentes de cotizaciones a la Seguridad Social e incrementar en la misma medida los ingresos procedentes del sistema tributario u otras fuentes que señala la Ley.

Como líneas generales en el proceso evolutivo del esquema de financiación podríamos señalar:

a) Incremento progresivo de la participación de los Presupuestos Generales del Estado.

b) Descenso paralelo de las cotizaciones a la Seguridad Social y de su peso en la financiación transitoria del Servicio Nacional de Salud hasta quedar reducido, a lo sumo, a una pequeña cotización o aportación empresarial en función de los riesgos sanitarios inherentes a cada puesto de trabajo. Es decir, una aportación empresarial para la asistencia sanitaria que pueda derivarse de enfermedades profesionales o accidentes de trabajo que podría, en su caso, tomar la forma de cotización o pago al Servicio Nacional de Salud por servicios prestados con cargo a la entidad -mutua patronal- obligada a ello. (Esta segunda posibilidad se inscribe en el conjunto de ingresos previstos en el artículo 73).

c) Incorporación como ingresos del Servicio Nacional de Salud de lo que proceda en el área sanitaria, de seguros obligatorios frente accidentes (automóvil, seguros de transporte, casa, etc.) y de las tasas que puedan establecerse sobre la utilización de determinados servicios sanitarios, etcétera.

En cuanto a la amplitud de la etapa transitoria, es preciso señalar las connotaciones favorables desde cualquier perspectiva en un período breve. El período transitorio no tiene más razón de ser que la de permitir acceder al modelo final, pero en la medida que tal estado es obviamente superior al de las etapas intermedias es deseable no prolongar éstas más allá de lo estrictamente necesario.

Desde una perspectiva social o de equidad sería preferible un cambio sin transición, mientras que una perspectiva económica aconseja cierta prudencia que pasaría por un período transitorio aunque, no muy prolongado, ya que de lo contrario existe el riesgo de perpetuar una situación llamada a ser provisional.

En España, el sector privado participa en la sanidad a través del ejercicio libre profesional y a través de la oferta de servicios sanitarios. En este sentido, el criterio del Ministerio de Sanidad y Consumo es que la Ley General de Sanidad debe recoger en su seno lo que han sido prácticas permanentes en nuestra historia, compatibilizándolas siempre con el inevitable desarrollo que la propia sanidad ha de tener en su proceso de evolución.

En conclusión, las líneas que enmarcan el sector privado en la Ley General son: la garantía del libre ejercicio profesional y de empresa, como la propia Constitución señala y la de encontrar las fórmulas en las que el sector público no limite su necesario desarrollo manteniendo un sector privado dependiente.

La tarea de reformar las estructuras sanitarias en España ha encontrado la oportunidad histórica que supone un Gobierno con voluntad política explícita en esta materia.

Por otra parte, nunca existió como ahora dentro de los colectivos sanitarios la necesidad acuciante de la reforma. Evidentemente, esto no implica que estos colectivos vayan a estar de acuerdo con cualquier tipo de reforma; no obstante, es un valor muy positivo que el colectivo sanitario como un todo reclame el cambio de la Sanidad. El sentido del mismo es algo que cae dentro de la dialéctica democrática que un proceso de tal envergadura debe desarrollar. Cabe señalar, asimismo, que la mayoría de la sociedad puede estar dentro de un proyecto de reforma que trate de mejorar las instituciones asistenciales, favoreciendo a las del primer nivel, como predican los Organismos Internacionales, de dirigir los recursos hacia evitar que la enfermedad se produzca, como la propia Constitución postula; también coincidiría la mayoría de la sociedad en querer para España un sistema sanitario que integrase todas las redes públicas y que se engarce con la nueva estructura del Estado constitucional, extendiendo sus servicios al conjunto de la población.

Estas premisas obligan a toda la sociedad, ciudadanos de a pie, oposición y gobernantes, a encontrar los compromisos políticos y sociales que determinen el modelo sanitario que, recogiéndose en una ley, sirva de referencia al desarrollo de todo el proceso. Si los intereses gregarios que siempre existen en una sociedad democrática consiguieran condicionar la reforma, estaríamos aceptando la incompetencia de la sociedad española para desarrollar proyectos conjuntos de largo alcance.

Por todo ello, se propone una Ley:

1. Que determina con claridad cuáles son las características básicas y generales para todo el Sistema Sanitario, estableciendo el marco de actuación sanitaria.

2. Que determina los derechos y deberes de todos los ciudadanos para el Sistema Sanitario.

3. Que articula la Administración sanitaria sobre la base de la nueva estructura del Estado.

4. Que integra las distintas redes sanitarias, estableciéndose sistemas de control de calidad y criterios de eficacia, eficiencia y flexibilidad.

5. Que establece un Servicio Nacional de Salud que integra todos los aspectos que inciden sobre la salud y sus sistemas de cobertura.

Evidentemente, la Reforma Sanitaria es un fenómeno mucho más amplio que lo que esta Ley representa, pero tampoco cabe la menor duda de que sin ella no sólo resultaría imposible la Reforma, sino que el intento de modificación y perfeccionamiento de la estructura sanitaria nacional se difuminaría en el marco de un rosario de intentos voluntaristas.