FACTORES PSICOSOCIALES Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ARTERIAL ESENCIAL

María Inés Menotti de Salas, Jaime Villareal , Javier Salcedo y María Ferrer

Menotti Psicóloga de la Universidad Javeriana, Jaime Villareal es Médico Psiquiatra dedicado a la investigación cardiovascular, Javier Salcedo Psicólogo del Instituto SER de Bogotá y Cecilia Licenciada en Enfermería en Colombia.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las principales causas de muerte. El presente trabajo tiene como objetivo ofrecer una revisión actualizada del estado de la investigación sobre los factores psicosociales asociados a la enfermedad cardiovascular, en particular, e informar los resultados de una investigación que sobre esta área de la medicina comportamental ha venido realizando la autora con la contribución de otros profesionales de la medicina y la salud pública.

En las últimas cuatro décadas se han realizado numerosos estudios que buscan indentificar los factores emocionales antecedentes o consecuentes a la enfermedad cardiovascular en general, y a la hipertensión arterial esencial, en particular. Estos estudios se pueden agrupar en tres categorías diferentes: los factores externos y el estrés, los factores de Riesgo Asociado, y el estudio de las características psicodinámicas y los mecanismos adaptativos relacionados con ella.

Factores externos y el estrés.

Van Heijnenjen y Treurniet (1965) señalaron el rechazo de la persona amada y la pérdida de prestigio como elementos que preceden a la enfermedad coronarla. Por su parte, Wyler (1971) propuso una relación positiva y significativa entre la magnitud de los cambios de vida y la seriedad de la enfermedad cardiovascular: Sales (1969) identifica el exceso de trabajo como elemento antecedente a la enfermedad coronaría; Green y Cols. (en Jenkings, 1976) afirman que la muerte repentina par enfermedad CVC está precedida por periodos de depresión seguidos por abruptos aumentos de trabajo, estados emocionales e ira; finalmente, sin pretender hacer exhaustiva la revisión, Russek (1967) encontró que las situaciones de tensión prolongada, asociadas con incremento de la responsabilidad en el trabajo, precedieron a la enfermedad cardiovascular en el 91% de los sujetos jóvenes estudiados por él.

En una perspectiva diferente, orientada a la identificación de rasgos modales de estilo de vida, Friedman y Roseman (1959) señalaron como característica de los pacientes afectados por enfermedad coronaría, la presencia de impulsividad, elevada necesidad de logro, impaciencia, nerviosismo, tensión muscular, sensación de estar bajo presión y agresividad reprimida. Este conjunto de rasgos fue denominado por los autores patrón ostensible de conducta tipo A, en contraposición a un patrón de conducta tipo B, caracterizado por un estilo de vida carente de tensión o agresión excesiva. Es de anotar que estos rasgos indican sólo el tipo de enfrentamiento que los sujetos adoptan con respecto a su mundo, el que se infiere de las conductas observables pero que no describe, ni explican, la dinámica psicológica subyacente.

Otro de los factores que ha sido identificado como un elemento importante en la etiología de la hipertensión arterial y de la enfermedad cardiovascular ha sido el estrés.

Dentro del programa de investigación de factores psicosociales y salud adelantado por la OMS (1975) se señala cómo las epidemias hipertensivas están asociadas con situaciones de estrés continuo; estas se presentan por ejemplo, con mayor frecuencia, entre miembros de grupos minoritarios, emigrantes recientes de zonas rurales a zonas urbanas y entre quienes realizan ciertos tipos de trabajo, particularmente aquellos que deben someterse a intensidades elevadas de ruido.

Son numerosos los estudios sobre el efecto del estrés en la causación de la hipertensión arterial. Reseñaremos los más recientes y significativos.

La movilidad social, ascendente o descendente fue señalada por Keegan (1973) como factor de riesgo de enfermedad hipertensiva y cardiovascular, particularmente cuando se asocia con insatisfacción laboral y problemas familiares. Por su parte, Harburg y Cols. (1973) establecieron que las zonas urbanas y competitivas tienen mayores índices de hipertensión que las arcas productoras de menor estrés. Corroborando el dato anterior, Maddocks (1061) estableció que la hipertensión es virtualmente inexistente entre los habitantes de dos alejadas islas del Pacífico; Lowenstein (1961) no encontró tampoco, manifestaciones de hipertensión en dos tribus del Brasil.

Investigaciones como las citadas han hecho plantear a algunos investigadores la hipótesis de que el aumento de la presión arterial correlativa al avance cronológico de las personas sea consecuencia de procesos críticos de aculturación y del fenómeno contemporáneo llamado "civilización", que corresponde, por lo menos en lo que al incremento de la urbanización toca, al modelo del desarrollo urbano industrial.

Cruz-Coke y Cols (1964) acuñaron el término nicho ecológico para referirse a la baja presión arterial encontrada en ciertos grupos alejados de las exigencias de los centros urbanos y en donde las tradiciones y las normas permanecen constantes. Estos autores observaron que cuando los habitantes de estos grupos se vieron precisados a migrar a zonas urbanas, manifestaban sintomatología hipertensiva. En la misma línea, Henry y Cassell (1969), partiendo de la revisión de dieciocho estudios epidemiológicos sobre hipertensión arterial, encontraron como característica común, en ellos, que el no aumento de la presión arterial, con la edad, está relacionado con una cultura estable en donde la permanencia de las normas y no los cambios es lo importante.

La relación que existe entre el estrés ocupacional y el incremento de la presión arterial también ha sido analizado: En su revisión sobre el tema, Surwit y Col. (1982) presentan los resultados de diversas investigaciones en las que se pone de manifiesto cómo la actividad laboral estresante constituye un hipertensor. Así, Cobb y Rose (1973) encontraron un importante aumento de casos de hipertensión entre controladores de tráfico aéreo; además la incidencia era mayor en los sujetos que desempeñaban su actividad en áreas de intenso tráfico aéreo que en aquellos que desempeñaban la misma actividad en áreas de poco tráfico.

Por su parte Kasl y Cobb (1970) encontraron mayores cifras de presión arterial en personas que sabían que iban a perder su empleo que entre aquellas que estaban sometidas a un periodo de adaptación laboral. También encontraron que los desempleados tienden a mayores índices de hipertensión arterial esencial que quienes tienen un empleo.

En forma de resumen de lo revisado hasta aquí, es pertinente señalar que las investigaciones a las que se ha hecho referencia ponen de manifiesto dos aspectos importantes que deben ser tomados en consideración en la etiología de la hipertensión arterial esencial y en la enfermedad cardiovascular: en primer lugar los cambios en el estilo de vida consecuentes a procesos de aculturación, particularmente cuando éstos implican exigencias de adaptación al medio urbano y, en segundo lugar, el papel que desempeña el estrés y la exigencias laborales cuando estas se presentan aunadas a características del trabajo, como la competitividad y la inestabilidad.

Factores de Riesgo Asociados.

El tabaquismo, la inmoderada ingesta de sal, la dieta mal equilibrada, la obesidad, el sedentarismo y el estrés, del cual ya hablamos, constituyen los factores de Alto Riesgo considerados por los especialistas como precipitadores de la enfermedad hipertensiva arterial esencial. Edad, sexo y raza son tenidos en cuenta: a mayor edad, mayor riesgo de hipertensión y de ECV; aparentemente los hombres corren mayor riesgo que las mujeres de contraer la enfermedad; igualmente, parece ser que la raza negra, en EEUU, es más propensa que la blanca a la enfermedad, los hijos de padres hipertensos tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad.

Características Psicodinámicas y Mecanismos Adaptativos.

Aun cuando las investigaciones no han llegado a un acuerdo con relación al papel que desempeñan los rasgos de personalidad como factores etiológicos de la hipertensión arterial esencial y de la ECV, no se puede negar la importancia que tienen en el análisis y comprensión del problema.

Posiblemente fue Alexander el primero en señalar la relación entre los aspectos emocionales y la enfermedad hipertensiva esencial (1939). Dicho autor describió la personalidad del paciente hipertenso en términos de un conflicto permanente entre sus impulsos hostiles y sus necesidades pasivo-dependientes.

Otros autores han descrito al hipertenso como alguien incapaz de expresar ira o descontento, que en ocasiones adopta una conducta obsequiosa como medida de control contra tales sentimientos. (Schapiro y Cols., 1975, en Surwit et al. pág. 134). El papel de la represión de la ira ha aparecido una y otra vez en las investigaciones realizadas, no sólo con hipertensos arteriales esenciales sino, en general, con los enfermos cardiovasculares (Jenkings, 1976; Dongier, 1974; Gómez y Usler, 1974; Bonami y Rime, 1972, 1974; Reisci, 1969; Cleveland y Johnson, 1962).

Al analizar los mecanismos de defensa involucrados, Hackett y Cols, y Wynn y Van Der Vaik (en Jenkings 1976) han encontrado que los pacientes con patología de ECV hacen uso exagerado de la negación y la represión. Estos planteamientos son congruentes con los de Croog y Levine (1969) relativos a la tendencia del enfermo CVC a utilizar mecanismos defensivos poco sofisticados, como la exagerada negación.

Por su parte, Dongier (1974) encontró que la represión, el control rígido de las emociones, el pensamiento pragmático, la fantasía pobre y las defensas típicas del tipo obsesivo-compulsivo se dan en forma característica en este tipo de pacientes. Estos rasgos fueron comprobados por Gómez y Usler (1974) aplicando el Rorschach a hipertensos esenciales. Bonami y Rime (1972) identificaron elevados índices de autocontrol y rigidez en la sujeción a las normas, utilizando el mismo procedimiento.

Con propósitos semejantes Jenkings y Cols. (1969) aplicando el Inventario de Personalidad de California (CPI) pudieron establecer una correlación positiva entre el aumento de lípidos y la personalidad concienzuda, moralista, escrupulosa y trabajadora. Determinaron, además, que la correlación era negativa y significativa con los niveles de autoaceptación del sujeto.

Examinando pacientes psiquiátricos afectados por angina de pecho, Lovell y Verghese (en Jenkings 1976) establecieron características de compulsividad exagerada y un super yo altamente desarrollado. Por su parte, Reisel (1969) informó sobre rasgos obsesivo-compulsivos y marcadas tendencias a reprimir la agresividad. Rasgos semejantes y componentes anales fueron encontrados por Cleveland y Johnson (1962).

Labilidad emocional y quejas de tipo hipocondríaco fueron establecidas a través del MMPI y del 16PF por Ostfeld y Cols. (1964). Además, encontraron como rasgos característicos de los anginosos e infartados, la sugestionabilidad y la suspicacia.

Morales (1975) encontró que sujetos de ambos sexos, afectados por enfermedad coronaría prematura presentaban, además, perturbaciones de la vida sexual y rasgos compasivos.

El análisis psicodinámico de treinta sujetos varones, mayores de 56 años, afectados por infarto del miocardio (Van Heijnengen y Treurnier, 1966) indicó que este tipo de pacientes se caracteriza por una necesidad urgente. de trabajar -adición al trabajo- y por la tendencia a dominar al otro como una defensa contra una pasividad subyacente enmascarada. Koble y Simón (1970) encontraron en sus pacientes necesidades orales reprimidas y anales retentivas, inhibidas e insatisfechas.

La hipertensión en varones negros ha sido asociada con sentimientos de impotencia y frustración por las limitaciones correspondientes a su condición social en EEUU. (Naditch, 1974; en: Surwit y Cols, 1982). Así mismo este cuadro hallado en mujeres entre los 45 y los 55 años de edad y con conductas característica patrón Tipo A ha sido relacionado con estados de apresuramiento, agresividad y excesiva compulsividad (Shekeite, y Cols., 1976). También hay evidencia de correlaciones existentes entre hipertensión arterial lábil y rasgos hipocondríacos, histéricos e impulsivos (Ostfeld y Lebovits, 1960).

Vanthier (1974) encontró que sus pacientes afectados por enfermedad CVC se caracterizaban por una concepción de la vida muy superyóica, en la que primaba un ideal del Yo poco funcional, a pesar de las apariencias, y en los que se daba una necesidad fundamental de ser amado, necesidad ésta poco verbalizada y expresada a través de una hiperactividad comportamental, una imagen de sí rígida y un autoconcepto pobre.

Algunos trabajos realizados para comparar grupos de control con grupos de hipertensos arteriales con el propósito de detectar posibles rasgos psicológicos característicos de estos últimos, no han arrojado diferencias significativas entre unos y otros (Surwit, y Cols., 1982). Sin embargo, un análisis general de las investigaciones dirigidas a la identificación de rasgos de personalidad característicos de los hipertensos esenciales y de los enfermos cardiovasculares permiten deducir la existencia de ciertos elementos comunes: dificultad en ajuste personal, fuerza yóica disminuida, características asociadas a conductas neumáticas (Harburg y Cols., 1964; Kasi y Cobb, 1970; Pilowsky y Cols., 1973) como la rigidez, la falta de espontaneidad, la tendencia a utilizar mecanismos adaptativos poco sofisticados como la exagerada negación y represión (Gómez y Usier, 1974; Grool y Cols., 1971; Dongier, 1974) y las conductas obsesivo-compulsivas (Reisel, 1969; Rime y Bonami, 1973, Cleveland y Johnson, 1962; Gómez y Usier, 1974; Dongier, 1974).

Esta revisión del estado actual de la investigación quedaría incompleta si no mencionamos las críticas que se les han hecho y las recomendaciones que han sido formuladas para futuras investigaciones.

Jenkings (1976) al referirse al Patrón Ostensible de conducta Tipo A señala como éste describe un cuadro comportamental observable en el enfermo CVC, pero ignora la dinámica subyacente a este tipo de enfrentamiento con el mundo e insiste en la necesidad de profundizar en este aspecto y de tener en cuenta los factores sociales, culturales y psicológicos que definen el espacio complejo en el cual evoluciona la enfermedad CVC, no sólo como un fenómeno individual, sino como un problema de salud pública.

Madkoff y Parsons (en Del Dowiakoski y Luminet, 1969) hacen críticas metodológicas serias a las investigaciones realizadas hasta la fecha, de entre las cuales sobresalen las siguientes: deficiencia en los procedimientos de recolección de datos dado que los grupos de sujetos escogidos carecen de representatividad de la población; deficiencia en la definición de los criterios de trabajo e investigación y característica retrospectiva de las investigaciones, lo que impide establecer la personalidad premórbida de los pacientes. Surwit y Cols (1982) hacen criticas metodológicas semejantes.

Por su parte, Del Dowiakowski y Luminet (1969) señalan que la enfermedad cardiovascular es multideterminada y que tal hecho ha sido en la mayoría de las investigaciones descuidada.

Finalmente, Dongier (1973, 1974) es enfático en señalar su escepticismo sobre un perfil específico y único de la personalidad del enfermo CVC y, aunque algunos patrones neuróticos de reacción parecen prevalecer en él, pueden estar presente también en otras categorías diagnosticas. Su pregunta, básica, es si estos rasgos están presentes en los sujetos antes de aparecer la enfermedad o si constituyen una reacción secundaria a la condición cardiovascular. Para él la respuesta metodológica está en los estudios prospectivos.

Como intentos metodológicos llevados a cabo para resolver estas críticas Dongier (1973-1974) cita los traba s de Rosenman y Cols. (1964, 1966a a 1966b, 1967 y 1970) quienes han tratado de enfocar el problema desde un punto de vista longitudinal-prospectivo, en términos de patrones conductuales; a Ostelfeld y Cols. (1964), quienes dentro del mismo enfoque longitudinal, han trabajado con pruebas de personalidad y, Finalmente, a Jouve y Cols. (en Dongier 1974) quienes han intentado identificar la presencia de algunos rasgos de personalidad típicos que estén presentes con anterioridad a la enfermedad.

A estas críticas, enumeradas en párrafos anteriores, querernos añadir un comentario de orden metodológico observado en los trabajos que hemos revisado: hasta el momento no hemos encontrado un trabajo que busque relacionar las características psicodinámicas y los mecanismos adaptativos con los patrones ostensibles observados y los factores de riesgo asociados. Más aún, no hemos visto tampoco un trabajo que busque relacionar los resultados en muchas ocasiones semejantes a pesar de estar inscritos en marcos teóricos diferentes y que trate de trazar una hipótesis explicativa de ello. Más bien, lo que se observa es una tendencia a trabajar independientemente dentro de esquemas o marcos teóricos particulares -enfoque dinámicos, descripciones comportamentales, categorías gnosológicas- que limitan las posibilidades de una contrastación metodológica y sistemática entre las diversas investigaciones que permita abrir paso a la formulación de nuevas hipótesis sobre el problema.

Resultados de una investigación.

El trabajo que vamos a presentar informa los resultados de la primera fase de investigación estudio piloto y primera revisión con miras a precisar, mejor, las características de personalidad y estilo de vida del hipertenso arterial esencial, dentro del marco crítico señalado anteriormente.

En el estudio piloto se utilizaron dos grupos así: 22 pacientes hipertensos arteriales esenciales, mitad hombres mitad mujeres, de nivel socio-económico heterogéneo, escolaridad mínima aceptada secundaria aprobada, pero la mayoría eran profesionales, cuyas edades fluctuaban entre los 18 y los 50 años de edad y un grupo control compuesto por 23 sujetos, elegidos al azar y cuya distribución por sexo, nivel socioeconómico, escolaridad y edad eran semejantes al del grupo hipertenso y en quienes se descartó enfermedad hipertensiva y/o cardiovascular.

En cuanto, a los instrumentos, se eligió la versión española del California Psychological Inventory (CPI) "Configuración Psicológica Individual" de Gough (1957) que está compuesto por 480 reactivos. A través de 18 subpruebas mide el estilo de relación interpersonal, la capacidad empática, el estilo de participación social, la agresividad, la impulsívidad, la necesidad de logro, la autoaceptación, el estilo de autocontrol, el respeto a las normas, los niveles de eficiencia y productividad, la tolerancia, la flexibilidad y la preocupación por la imagen de sí mismo.

Las razones fundamentales que condujeron a esta elección fueron las siguientes:

a. Permite la contrastación con los resultados de otros estudios sobre enfermedad cardiovascular (Jenkings y Col., 1969).

b. Las categorías que dieron origen a los reactivos fueron extraídos de situaciones sociales cotidianas, básicamente de situaciones de interacción. Además, evidencia aspectos del comportamiento interpersonal presentes en todas las culturas y posee relación directa e integral con múltiples y generales formas de interacción interpersonal (Gough, 1975), por lo tanto, ofrece mediciones que conservan su valedor,, en aplicaciones interculturales.

c. Carece de restricciones para su aplicación individual o colectiva.

d. Ha sido utilizada, en su versión española, en varios países latinoamericanos, en serios trabajos de investigación con resultados satisfactorios (Magargec, 197l).

El procedimiento fue el siguiente: el grupo de hipertensos esenciales estuvo constituido por pacientes remitidos por cardiólogos con las siguientes características: presión diaslótica igual o mayor que 160 mmHg y sistólica igual o mayor que 95 mmHg, o en los que se diera una de las dos presiones extremas (OMS, 1980). Se incluyeron en el grupo sólo aquellos pacientes que se encontraron en el momento de diagnóstico entre los 18 y los 50 años.

En la primera sesión se les explicó el motivo por el cual hablan sido enviados a evaluación psicológica, se les comunicó el propósito y significado investigativo de ésta y se elaboró una anamnesis. Terminada se aplicó el CPI.

Con los sujetos del grupo de control se procedió en forma semejante. Se eligieron sujetos al azar, se les explicó el motivo del estudio. Si aceptaban colaborar se procedía a descartar enfermedad hipertensiva y/o cardiovascular; se verificaba edad Y escolaridad y se aplicaba el test.

Tras las notas metodológicas anteriores podernos pasar a exponer los resultados.

Los puntajes del CPI y las comparaciones inter-grupo fueron llevados a cabo por medio de un análisis discriminante, que permite el análisis en conjunto y simultáneo de un grupo de variables independientes (variables de personalidad) con una variable dependiente (hipertensión arterial esencial); además permite. seleccionar as combinaciones que maximizan la diferencia inter-grupos. Se seleccionaron para el análisis aquellos factores que tuvieran una F mayor o igual a 3 con un nivel de significación de p 0.05.

TABLA 1

Análisis discriminante

Variable	Nombre	F	Significación
V 11 V 16 V 15 V 3	Buena impresión Empatía Eficiencia intelectual Sociabilidad	18.79453 14.99498 14.14527 12.01057	0.0001 0.0000 0.0000 0.0000

Como se puede apreciar en la Tabla, sólo cumplieron con el criterio de selección prestablecido los siguientes factores de personalidad: la VII. Deseo de dar una buena impresión, la V3. Sociabilidad, la V15. Eficiencia intelectual, la V16. Captación de los aspectos psicológicos del otro (empatía).

La VII (Deseo de dar una buena impresión) caracteriza a las personas que ponen énfasis particular en la búsqueda de aceptación social (deseabilidad social) por medio de esfuerzos por presentarse de acuerdo a las exigencias normativas del medio, tal como estas son percibidas por la persona.

La V3 (Sociabilidad) mide los diferentes grados de participación social. Los puntajes más altos identifican a los individuos descritos como expansivos y participativos que buscan y disfrutan de la interacción social. Los puntales bajos identifican a quiénes evitan involucrarse en situaciones sociales y que temen o sienten disgusto por dichas situaciones.

La eficiencia intelectual (V15) en palabras de Gough (1968) "es una medida sutil de inteligencia, en la que la palabra eficiencia tiene como significado la facilidad y efectividad con la que un individuo es capaz de dirigir sus esfuerzos y aplicar sus habilidades" (Pág. 17).

La V16 (Capacitación de los aspectos psicológicos del otro -empatia-) identifica a los individuos que tienen interés por comprender las motivaciones subyacentes -no las aparentes- del otro.

La Tabla 2 nos muestra los coeficientes de la función canónica discriminante, estandarizados, para las variables seleccionadas.

El análisis de las medidas de cada grupo, de acuerdo con los coeficientes estandarizados de la función canónica discriminante dió para el grupo de control un valor de -1.03615 y para el grupo de hipertensos 1.3483, lo que indica que aquellos valores que son mayores que cero corresponden al grupo de hipertensos y los menores, al grupo de no hipertensos.

TABLA 2

Coeficiente estandarizado de la función canónica discriminante

Variable	Nombre	Valor
V 3 V 11 V 15 V 16	Sociabilidad Buena impresión Eficiencia intelectual Empatía	0.38335 0.90838 -0.061905 -0.68584

El grado de translapamiento entre el grupo control y el grupo de hipertensos esenciales osciló entre 1 y -1 haciéndose claramente discriminante para los valores mayores y menores de este intervalo. El índice general de predicción fue del 80%: el modelo identificó el 82.6% de los casos de hipertensión (19 casos) y el 78.3% de controles (18 casos). En la zona de translape quedaron el 17.3% de casos.

Estos resultados nos animaron a realizar una primera, revisión del estudio pero seleccionando la muestra, ya no en la capital del país, sino tomándola de una ciudad industrializada del interior con miras a buscar rasgos de personalidad comunes y no privativos de un sólo lugar. Igualmente bajamos la exigencia de escolaridad a primaria completa ya que la idea era verificar si la prueba podría utilizarse con la menor restricción posible. Ver Figura 1.

Primera revisión.

En esta ocasión utilizamos 31 sujetos y 33 hipertensos arteriales con características semejantes a las del estudio piloto antes descrito. El método empleado fue semejante al del estudio piloto.

Los resultados fueron los siguientes: Los puntajes del CPI y las comparaciones intergrupo fueron llevadas a cabo, también, por medio de un análisis discriminante. De igual manera se seleccionaron para el análisis aquellos factores que tuvieran un F igual o mayor que 3 con un nivel de significación mayor de p 0.005.

TABLA 3

Análisis discriminante

Variable	Nombre	F	Significación
V 16 V 17 V 12 V 11 V 9 V 3	Empatía Flexibilidad Comunalidad Buena impresión Autcontrol Sociabilidad	14.383 11.659 9.197 7.905 3.727 3.234	0.00009 0.00009 0.00009 0.00009 0.00009 0.00009

En la Tabla 3 podemos ver como en esta revisión cumplieron con los criterios de selección establecidos las siguientes variables: Variable 11, deseo de dar buena impresión. Variable 3, sociabilidad. Variable 16, captación de los aspectos psicológicos del otro. Variable 9, autocontrol Variable 12, comunalidad y Variable 17, flexibilidad.

Las variables 11. y 3 discriminaron positivamente; las variables 9, 12, 16 y 17 discriminaron negativamente.

Las variables 11 -deseo de dar buena impresión- la Variable 3 -sociabilidad- y la Variable 16 -captación de los aspectos psicológicos del otro- ya fueron definidas en el estudio piloto.

La Variable 8 -autocontrol- valora "el grado y la adecuación del control sobre sí mismo, sobre la impulsividad y el manejo personal de la libertad". Puntajes bajos indican tendencia a la explosividad, inadecuación en el control de sí mismo e impulsividad.

La variable 12, Comunalidad, "indica el grado en que las reacciones y las respuestas de una persona corresponden al patrón modal (común) establecido". Los puntajes bajos indican tendencia a mostrarse o a querer hacerlo de manera especial y distinta como lo hacen los demás miembros del grupo.

La Variable 17, Flexibilidad, indica el grado de "adaptabilidad y flexibilidad de una persona en su pensamiento y comportamiento social". Los puntajes bajos indican rigidez y poca adaptación.

TABLA 4

Coeficiente estandarizado de la función canónica discriminante

Variable	Nombre	Valor
V 3 V 9 V 11 V 12 V 16 V 17	Sociabilidad Autocontrol Buena impresión Comunalidad Empatía Flexibilidad	0.32945 0.46842 0.65404 -0.56911 -0.66733 -0.61209

La Tabla 4 nos muestra los coeficientes estandarizados de la función canónica discriminante para las variables seleccionadas.

El análisis de las medias de cada grupo, de acuerdo con los coeficientes estandarizados de la función canónica discriminante dió para el grupo control un valor de 1.03921 y para el grupo experimental -0.97623 lo que implica que aquellos valores mayores de 0 corresponden al grupo control y los menores al grupo de hipertensos esenciales.

El grado de translapamiento entre los dos grupos oscila entre 1 y -1 haciéndose claramente discriminante para los valores mayores y menores de este intervalo.

El índice de predicción es de 84.38% así: 83.90/c (26 ss) normales y 84.8% (28 ss) hipertensos arteriales esenciales.

TABLA 5

Coeficientes estandarizados de la función canónica discriminante

Variable	Nombre	F	Significación
V 11 V 16 V 3 V 15 V 9 V 12 V 17	Empatía Empatía Sociabilidad Eficiencia intelectual Autcontrol Comunalidad Flexibilidad	0.90838 -0.68584 0.38335 -0.61905 - - -	0.65404 -0.66733 0.32945 -- -0.46842 -0.56911 -0.61209

Discusión.

Al analizar los resultados en el estudio piloto encontramos que la necesidad de causar buena impresión en los demás se constituye en factor de alto poder discriminativo entre el hipertenso arterial esencial y aquel que no lo es; de manera consecuente del factor empatía discrimina negativamente, fenómeno comprensible si profundizamos en el significado que éste tiene en la prueba "búsqueda y comprensión de las motivaciones no aparentes del otro": no parece posible ahondar en las necesidades no aparentes del otro cuando estamos preocupados por causarle buena impresión. El factor sociabilidad, tercer factor que discrimina en este estudio, nos indica que los hipertensos arteriales esenciales desean y necesitan una activa e intensa participación social. Ahora bien, si relacionamos este factor con la necesidad de causar una buena imagen de si y la discriminación negativa del factor empatía tenemos que la sociabilidad no debe ser interpretada, por lo menos en estos sujetos, como una búsqueda de gratificaciones derivadas de las relaciones interpersonales sino como una necesidad de alcanzar aceptación y visibilidad social. El factor eficiencia intelectual discriminó negativamente lo cual debe interpretarse en esta muestra, no como un signo de carencia o limitaciones de la agudeza mental sino como dificultad para canalizar, fácil y efectivamente, los esfuerzos y habilidades, por lo menos en aquellas áreas cargadas de connotación emocional.

En la revisión encontramos que se repiten los hallazgos del estudio piloto en cuanto a la necesidad, de los sujetos hipertensos, de causar una buena impresión en los demás, a la búsqueda de aceptación y visibilidad social y a la limitación para captar las motivaciones no aparentes del otro (empatía).

En esta revisión desaparece la V15, eficiencia intelectual, como variable discriminatoria. Una explicación plausible para ello está en que la primera muestra estuvo compuesta, en su mayoría, por profesionales activos y, en esta replicación, al bajar el nivel de escolaridad, el 45% de la muestra estuvo conformado por sujetos que no tenían secundaria aprobada y se desempeñaban en arcas de trabajo técnico y para-profesional.

En esta revisión, al aumentarse la muestra, entraron también, como variables discriminatorias las variables 17 -flexibilidad- 19 -autocontrol- y 12 -comunalidad- de manera negativa. Las dos primeras, tomadas en conjunto indican poca flexibilidad, poca adaptabilidad junto a una tendencia a reaccionar de manera impulsivo y explosiva que en ocasiones se suprime de manera drástica e inarmónica.

La variable 12, comunalidad, nos indica que en esta muestra, de hipertensos existe una tendencia a querer aparecer como sujetos singulares, diferentes a los demás.

¿Cómo relacionar estos hallazgos con los del estudio piloto y los trabajos reseñados en la revisión bibliográfica?

En relación con la asertividad subnormal señalada por varios estudios como una constante de la personalidad del hipertenso la encontramos confirmada, en nuestro estudio no sólo a través de la necesidad de causar buena impresión en los demás sino, también, a partir de su necesidad de mostrarse como sujetos especiales, diferentes del promedio y, también, en su búsqueda constante de aceptación y visibilidad social.

La imagen infravalorada reportada por varios investigadores (Vanthier, 1974; Jenkings, 1968; Dongier, 1974) como característica del hipertenso se expresaría, en nuestros datos, bajo la necesidad de dar una imagen-positiva de sí mismo y bajo la necesidad de mostrarse diferente a los demás.

Los rasgos obsesivo-compulsivos, la represión, la negación y la rigidez identificados como característicos de éstos sujetos (Gómez y Usler, 1974; Groog y Cols., 1971; Dongier, 1974; Reisel, 1969; Rime y Bonami, 1973; Cleveland y Johnsons, 1962) también se encuentran en los sujetos de la revisión dentro de las características medidas por las variables autocontrol (Variable 12) y flexibilidad (Variable 17).

En relación a los resultados obtenidos por Jenkings y colaboradores (1976) sobre la relación entre elevación de lípidos y rasgos de baja autoestima, rigidez, escrupulosidad y moralismo medidos con esta misma prueba, encontramos que no se contradicen sino que más bien que se confirman.

Nuestros hallazgos contrastados con las investigaciones reseñadas al comienzo de este trabajo permitirían adicionar al modelo de Friedman (1971, en Surwit y Cols., 1982), sobre el desarrollo de la hipertensión arterial esencial, los factores psicosociales como un factor más que a través del estilo de personalidad y la reactividad particular al stress índice directamente sobre los estados emocionales que inician en ciclo neurogénico.

Para terminar quisiéramos señalar, la consistencia de las 3 variables discriminatorias que se repiten en ambos estudios: el deseo de causar buena impresión, la búsqueda de aceptación y visibilidad social y la dificultad para percibir las motivaciones no aparentes del otro, y a la congruencia de éstos resultados con los de otras investigaciones reseñadas, ya que esto nos permite pensar que, en principio, estamos ante un posible modelo predictor de rasgos de personalidad y estilo de vida asociados a la hipertensión arterial esencial.

De igual manera queremos resaltar el alto índice predictor del modelo alcanzado en los dos estudios.

Nuestro esfuerzo investigativo está orientado a precisar la utilidad y la validez del instrumento como método de comprensión de la personalidad y del estilo de vida del hipertenso arterial esencial y de la predicción de la morbilidad del mismo.

De poder Comprobarse que esta prueba nos permite diferenciar sujetos hipertensos arteriales esenciales de los q4e no lo son habremos conseguido un instrumento económico, objetivo, transcultural y con mínimas limitaciones en su aplicación que invaliden sus resultados. En este sentido estaríamos superando la dificultad que tiene la entrevista estructurado para predecir personalidad TIPO A y TIPO B de Friedman y Rosenman, (Chesney y Cols, 1980), por una pise y, por otra, tendríamos información suficiente para iniciar programas educativos de carácter eminentemente psicoprofiláctico a temprana edad, en el seno de la familia que es donde se gestan los patrones de comportamiento y estilo de vida que más tarde van a ser parte de la personalidad del individuo. Responderíamos, así, a los planteamientos de la OMS (1983) en relación al diseño de programas educativos de carácter psicoprofiláctico.

Ahora bien, la investigación de la cual hemos dado cuenta en este trabajo constituye apenas un estudio piloto inicial cuyos resultados permiten proyectar el programa de investigación en nuevas líneas.

El primer proyecto de continuación está representado por una réplica o revisión de ésta que se está llevando a cabo en Medellín con la Fundación Santa María de la Providencia, entidad dedicada al estudio y prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Otra línea que se hace prioritaria, es la réplica o revisión con diferentes cuadros gnosológicos (postinfartos del miocardio, angina pectoris, incremento de niveles de lípidos, etc.) de manera tal que se establezca diferencias entre rasgos de personalidad y tipos de enfermedad, en caso de que las hubiera. Esta investigación permitirá además esclarecer los resultados obtenidos por Jenkings y Cols. (1968) en relación con el incremento de lípidos.

Una tercera línea de investigación estaría representada por los estudios con otros cuadros clínicos (p.e. carcinomas, ulceras gástricas, hipoglicemia, etc.), con miras a dilucidar, como sugiere Dongier (1973) si los factores psicosociales que se han encontrado asociados a la enfermedad cardiovascular y a la hipertensión arterial esencial se encuentran en otros cuadros clínicos o si, por el contrario, son privativos de las enfermedades cardiovasculares.

De particular importancia en el análisis de las relaciones entre factores de personalidad y manifestación de cuadros clínicos es el diseño de estudios longitudinales que permiten precisar si los rasgos son premórbidos o si son consecuencia del estado de patología, lo que constituirá una quinta línea de investigación.

Finalmente, sobre la base de las investigaciones sugeridas y, particularmente si estas permitieron el aislamiento de un patrón de personalidad característico del hipertenso arterial esencial se sentarían bases sólidas para el diseño de programas profilácticos -fundamentalmente de carácter educativo- desde edades tempranas y en el seno del núcleo familiar, que representan el momento y circunstancia en la cual se gestan los mecanismos adaptativos que definen el estilo de vida, como ya lo habíamos señalado. Ver Esquema 1.

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Material adicional / Suplementary material

Figura 1. Índice de discriminación y predicción del CPI para identificar hipertensos esencialesde un grupo control.

Gráfica 1.

Esquema 1. Patogenia de la Hipertensión Arterial.