Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (10-11).

JOSE RAMON FERNANDEZ HERMIDA, JOSE RAIMUNDO MARTINEZ CAMINO Y MARINO PEREZ ALVAREZ

Ante la próxima discusión en las Cámaras legislativas de la Ley de Bases de la Sanidad es conveniente, según nuestro punto de vista, que se conozca la opinión de los psicólogos. Como ya apuntaron Costa y López (1983) es evidente la inadecuación del modelo médico tradicional para dar cuenta de toda la problemática que plantean la prevención, tratamiento y recuperación de los trastornos y enfermedades contemporáneos más importantes desde el ángulo de la incidencia (enfermedades cardiovasculares, traumatismos con pérdidas funcionales, cáncer, etc.).

El propósito de este artículo es ser una continuación del anteriormente mencionado, tratando de definir y enmarcar lo que es la Medicina Conductual. Describiremos, además, con el detenimiento que nos permite el espacio de que disponemos, tres áreas de intervención significativas en el campo de la salud y de la terapéutica.

Es posible dentro de la Bibliografía existente obtener varias definiciones de la disciplina, aunque en aras de la brevedad y con el propósito de no ser exhaustivos citaremos sólo dos bastante representativas:

Del análisis de ambas definiciones se puede derivar que la Medicina Conductual supone:

En el último número de 1982 del "Journal of Consulting and Clinical Psychology" se hace un análisis detallado de cada uno de los tópicos más frecuentes de la Medicina Conductual, siendo la relación de estos la siguiente:

Es evidente a la vista de esta lista la amplitud del campo de la Medicina Conductual y el enorme desarrollo que ha adquirido en los últimos años (Reig, 1981).

Un análisis de textos (Pomerleau and Brady (1979), Rachman (1980), Golden (1981), Eiser (1982), Ferguson (1979), McNamara (1979) ( algunos altamente significativos en esta disciplina nos da igualmente una visión extensa de la amplitud del campo de aplicaciones de la Medicina Conductual en la asistencia sanitaria. Sólo cabría añadir algunos tópicos no incluidos en la lista anterior para acotar el campo temático de los autores anteriormente citados:

Como ya se expuso anteriormente los objetivos de la Medicina Conductual pueden estar tanto en el campo del tratamiento como de la prevención. Partiendo de esta distinción Reig (1981) propone la siguiente división de los objetivos y de la temática de la Medicina Conductual:

A pesar de la amplitud de los temas que aborda la Medicina Conductual los objetivos perseguidos por los programas terapéuticos de intervención pueden circunscribirse a estos cinco:

1. Implantar habilidades de enfrentamiento al stress

2. Alterar y modificar hábitos de comportamiento nocivos.

3. Implantar hábitos de comportamiento saludables

4. Hacer que se cumplan las instrucciones y prescripciones médicas

5. Desarrollar habilidades de autocontrol de determinadas funciones vitales.

La tecnología al uso dentro del área de la Modificación de Conducta permite la consecución de estos objetivos con un nivel de éxito notable.

A partir de este punto desarrollaremos con cierto detalle tres de los tópicos tratados dentro de la Medicina Conductual.

La hipertensión es una causa de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y renales que causan gran número de muertes todos los años afectando según Agras y Jacob (1979) y J. Vilas (1981) a entre un 5 y un 15 por 100 de la población adulta. Por otra parte, según estudios U.S.A. (Kaplan, 1980) cerca de un 85 por 100 de los hipertensos son hipertensos esenciales (dato coincidente con el el suministrado por Farreras 1982)( con interés para la Medicina Conductual, aunque en toda forma de hipertensión es útil el control de los factores psicológicos.

La definición de hipertensión es arbitraria, variando la línea divisoria de colocación entre normotensos e hipertensos según los autores. Agras y jacob consideran que un individuo es hipertenso cuando detenta una presión sanguínea superior o igual a 160 sistólica y 95 diastólica. Farreras (1982) recomienda seguir el criterio de la O.M.S. que coincide con lo anteriormente expuesto. Los autores mencionados también establecen que un individuo es normotenso cuando su presión sanguínea es igual o menor que 140 sistólica y 90 diastólica.

El cuadro de hipertensión esencial es fundamentalmente tratado actualmente por medio de fármacos. Estos aunque efectivos no carecen de efectos secundarios e inconvenientes (Shapiro y Goldstein, 1982):

Smith (1977) estima que un 10 por 100 de los pacientes rechaza tomar la medicación. Una vez planteado el problema que se deduce del cuadro de inconvenientes bosquejado más arriba, se hace evidente la necedisdad de otros abordajes.

Las técnicas conductuales actúan sobre algunos de los fenómenos y conductas que covarían con la hipertensión esencial y cuyo control produce un descenso de los niveles de tensión arterial tanto sistólica como distólica. Estos fenómenos y conductas son:

Las técnicas conductuales que se aplican, atacan los fenómenos y conductas anteriormente mencionados, buscando al menos un corte en la progresión en ascenso de las cifras de presión arterial reduciendo las posibilidades de lesiones cardiovasculares y renales.

Una enumeración de las técnicas conductuales (Shapiro y Goldstein, 1982) se dará a continuación estando en cada caso enmarcada por el objetivo terapéutico a conseguir:

Un análisis exhaustivo de los resultados de los tratamientos conductuales de la hipertensión excedería los propósitos que nos hemos marcado. Existe una buena revisión de los trabajos efectuados tanto con los métodos de relajación como con biofeedback en el capítulo de Hipertensión de Agras y Jacob en Behavioral Medicine (citado en Bibliografía). El trabajo de Patel y col (1981) es un buen exponente también de los tratamientos combinados. No cabe duda de la efectividad de los tratamientos conductuales, aunque estos aún deben de contemplarse como complemento necesario de la drogoterapia. (Shapiro y Goldstein, 1982).

Por último, cabría citar los trabajos de Brengelman y cols. cuya referencia se verá en el capítulo siguiente.

Al final de los años 50 y principios de los 60, los cardiólogos M. Friedman y R. H. Rosenman han observado que la enfermedad cardio-coronaria (ECC) estaba, en muchos casos, asociada a ciertas pautas conductuales características, que se denominarían "patrón A de conducta" o "tipo A de personalidad" (Riedman y Rosenman, 1959 y Rosenman y Friedman, 1961). En estudios prospectivos sobre personas caracterizadas con tal patrón, se ha encontrado, en seguimientos de ocho años y medio, que la ocurrencia de ECC era el doble en los individuos "tipo A" respecto de ls "B", el patrón conducta opuesto (Rosenman y col, 1975), una vez controlados otros factores de riesgo conocidos (antecedentes familiares, el fumar, presión sanguínea, colesterol, etc.). Actualmente, se acepta como bien establecida una asociación significativa entre "patrón A" y ECC (The Review Panel on Coronary-Prone Behavior and Coronary Heart Disease, 1981), convirtiéndose en el factor individual de riesgo más importante en individuos asintomáticos (Rosenman y col, 1975), que hace, además, que se intensifiquen los otros, por ejemplo, el stress, el colesterol, trigliceridos, etc.( Kannel, 1981).

El "tipo A de personalidad", se refiere a un conjunto de marcados rascos de agresividad, hostilidad, impulso competitivo, ambición, urgencia del tiempo, autoimplicación profesional y vigoroso estilo del habla. Su habla, en condiciones elicitantes apropiadas, por ejemplo, si el interlocutor contradice o apura el diálogo, se convierte en rápida, explosiva, con cortas latencias de respuesta, manierismos musculares y subrayados verbales, derivando en un (intento de) dominio de la conversación. Es independiente de la profesión, estatus socio-económico y del sexo, aunque determinadas ocupaciones pueden ser más "provocadoras", y parece ser una pauta tempranamente identificable (Lunberg, 1983).

Una descripción informal puede encontrarse en Friedman y Rosenman (1974, cap. 6, 7 y 8), pero una investigación o trabajo clínico ha de pasar por una evaluación formal, que, actualmente, se basaría en (alguna de) dos pruebas específicas, si bien hay otras disponibles. Las dos más reconocidas son la Entrevista Estructurada, originaria de Friedman y Rosenman, que incluye información de contenido de los rasgos "tipo A" y observación directa del estilo de responder, y la Encuesta de Actividad de Jenks, que ha sido factorizada, resultando en tres factores (Impaciencia, Autoimplicación en el trabajo y Hostilidad competitiva). Ambas medidas reúnen satisfactoriamente los requisitos técnicos de fiabilidad y validez, aprecian aspectos comunes (su concordancia en la asignación de casos es de 60-65) y diferenciales, por lo que se recomienda, en lo posible, aplicar las dos. La primera tiene las ventajas de una prueba conductual y la segunda las de un test psicológico convencional (ver Kembrosky y col., 1978). Por tanto, la "pauta A de conducta" se presenta como un dato epidemiológico de índole conductual perfectamente identificado y operativizado.

A pesar de la precisión alcanzada en el diagnóstico, el "tipo A de personalidad" no ha sido sólidamente conceptualizado en términos psicológicos. Se ha vinculado a los trastornos de ansiedad, pero, clínicamente, está más mas relacionado con desórdenes adictivos, en los que la pauta conductual conlleva el propio refuerzo (inmediato), o caracteriológicos, donde el problema es visto por los otros sin que el interesado lo asuma como tal. Además, la ansiedad, en cuanto que trastorno, es normalmente vista como un constructo inhibitorio, mientras que la pauta "A" se caracteriza, por el contrario, por la hostilidad interpersonal y conductas de competitividad abiertas. En cualquier caso, aún existiendo un "fondo de ansiedad", emocionalidad, el estilo de enfrentamiento cotidiano de un individuo "A", es diferente del estilo de una persona ansiosa, en sentido más tradicional (cif. Newlin, 1981).

El concepto de "motivación de logro", po sí mismo, tampoco cubre todo lo que se quiere decir con "patrón A" y, de hecho, Matthews y Saal (1978), no encontraron relaciones en tal sentido.

Matthews (1982), revisa cuatro conceptualizaciones psicológicas del "patrón A". 1., el enfoque del Análisis de componentes, que pretende ser exclusivamente empírico, en cuanto que datos conductuales predictivos. 2., la Autoimplicación, a partir de cuyo concepto se capitalizaría todo el síndrome, pero se critica por ser una variable moderadora más que básica. 3., Incontrolabilidad, que vería todo el patrón en función del control entorno. 4., Normas ambiguas de evaluación, que hace referencia a criterios vagos o muy altos de autoevaluación, que caracterizarían al tipo A, por lo menos, en determinadas situaciones, y que determinarían su estilo. En general, estas conceptualizaciones no han resultado satisfactorias, ni en términos teóricos ni empíricos, y, así, las nuevas líneas de investigación en esta área se han reconducido en la dirección de las "relaciones funcionales" que vinculan variables sociales, pautas conductuales, mecanismos fisiológicos y, si es el caso, respuestas terminales de enfermedad, o su alternativa, la "salud crónica" (Glass, 1981, Matthews, 1982 y Denbroski y MacDougall, 1982).

Tres hechos introducirán a los procesos fisiológicos y sociales. Por una parte, si es cierto, como señaló Jenkis (1978) que, por primera vez en la historia de la Medicina, un patrón de conducta no directamente asociado con conductas consumatorias o síntomas clínicos predice consistentemente la enfermedad crónica, ello tiene que ser a través de algún proceso fisiológico intermediario. Por otra parte, puede resulta un tanto baldío e improcedente en la investigación actual estudiar factores subyacentes autosuficientes, al margen de las situaciones sociales concretas, como ya se insinuó antes. Finalmente, la incongruencia entre numerosos estudios (cif. Suin, 1982) pone en la pista de que, en muchos de ellos, no se ha manejado la "variable crítica" que pondrían en funcionamiento todo el proceso conductual-fisiológico-sintomático (enfermedad).

En efecto, se han encontrado correlatos metabólicos, neuroendocrinos y cardiovasculares asociados al "tipo A de personalidad" (Friedman y Rosenman, 1974, Glass, 1977; cif., Suin, 1982 y Denbroski y MacDougall, 1982). Sin embargo, lo que es importante señalar aquí es que las pautas conductuales y los procesos fisiológicos concomitantes ocurren en determinadas condiciones estimulares. No constituyen un rasco o un estado consistente, independiente del entorno. Por el contrario, las situaciones, ciertas condiciones sociales, determinan la aparición de tales procesos en ciertos individuos. Así, en numerosos estudios (ver Denbroski y Mac Dougall, 1982) se ha encontrado que la "pauta" y los cambios fisiológicos sólo se elicitaron si se incorporaba a la situación algún componente de desafío y competencia interpersonal, y no, por ejemplo, ante amenaza o stress impersonales. La misma tarea puede producir más presión sanguínea y tasa cardíaca en dependencia de si se añade la indicación de su "dificultad" y del "reto" que supone. En otros estudios, la incorporación de "comentarios de desprecio" en una tarea competitiva cara-a-cara, evocó diversas respuestas fisiológicas, o la amenza de la propia autoestima cambió más la presión sanguínea que la amenaza de shock eléctrico. En definitiva, la pauta "A" y sus procesos físicos dependen de determinadas condiciones sociales que tienen que ver con autoestima, dificultad percibida y amenaza y desafío interpersonales.

Se han propuesto diversos procedimientos de cambio del "patrón A de conducta". Es razonable pensar en el interés por la alteración del patrón, habida cuenta su importancia como factor de riesgo que puede iniciar una serie de procesos fisiológicos que terminen en enfermedad cardio-coronaria o intensifiquen otras variables predisponentes al daño crónico. Por lo demás, la psicología clínica actual está en condiciones de ofrecer una tecnología terapéutica eficaz, que, sólo hace unos años, no estaba disponible.

Son varias las técnicas que se han probado en este ámbito (Newlin, 1981 y Suin 1982). Se pueden categorizar en cuatro tipos: Psicodinámicas, Ejercicio físico, Cognitivas y de Modificación de conducta.

Las psicodinámicas, originariamente defendidas por los propios Rosenman y Friedman, basándose en procesos inconscientes derivados de conflictos en la infancia, por ejemplo, en referencia a la relación con padre pasivo y madre dominante y agresiva (Roskies y col., 1978), han tendido a producir "insight" de la dinámica subyacente, en la idea de reorganizar las conductas externas ("mejorar" el patrón y sus concomitantes). Después de alguna intervención de tal tipo, Rosenman y Friedman (1977) han concluido que el "insight" es insuficiente para producir cambios en las conductas objetivo, de manera que ellos han elaborado un paquete de ejercicio concretos "conductistas" centrados en la mejora del estilo de vida cotidiano (ver Friedman y Rosenman, 1974, cap: 15, 16 y 17).

Hay, no obstante, diversos estudios (ver Suin, 1982) que muestran variada eficacia de procedimientos psicoterapéuticos. Sin embargo, dados los consabidos problemas teóricos y metodológicos de la psicoterapia y la posibilidad de entender sus resultados positivos, si aún se presentan sin dudas técnicas, desde principios de aprendizajes y cognitivos más firmes, no se consideran básicas estas técnicas en este asunto, desde la perspectiva conductual.

El ejercicio físico, aunque no es un área originaria ni propia de la psicología, sí tiene numerosos contactos con el psicólogo (Eliot, 1979 y Brengelman, 1982). En concreto, programas sistemáticos de ejercicios aeróbicos, se han mostrado exitosos en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiocoronaria y sus secuelas, en la mejora de la funcionalidad circulatoria y en la modificación del "perfil cardiovascular de riesgo" (ver Newlin, 1981 y Martin y Dubbort, 1982). El psicólogo puede (y debe) participar en el diseño conductual de autoaplicación cotidiana de estos ejercicios, tal como ha sido probado por Turner y col., 1976 y Wysocki y col., 1979. De otra parte, el ejercicio físico puede ser utilizado como ocasión para introducir a "tipos A" escépticos en programas de cambio más específicos y psicológicos y, así mismo, para promocionar una toma de conciencia de las variaciones corporales, por ejemplo, relajación-tensión, etc. (Newlin, 1981).

Terapia cognitiva: se ha aplicado la Terapia Racional Emotiva de Ellis. Jenni y Wollersheim (1979) han encontrado resultados significativos en la reducción de la pauta "A" (no así en índices fisiológicos). La Inoculación de stress (Meichenbaum, 1977) es otro procedimiento relevante al caso en cuestión, pues reduce el stress y otros componentes "tipo A2, como la ira, la hostilidad y la impaciencia (ver Meichenbaum y Jarenko, 1982).

La técnica de modificación de conducta más caracterizada en su aplicación al tipo A y sus vinculaciones con la enfermedad es el "Cardiac Stress Management Program", CSMP, desarrollado por Suin y col. (Suin, 1975, 1978, 1980 y Suin y Bloom, 1978). (Esta técnica ha sido considerada "cognitiva" por ejemplo, Bas, 1982; Carrobles, 1982, y Pérez Alvarez, en prensa, si bien su autor la entiende en términos de condicionamiento -"no dependientes del control congnoscitivo" - Suin. 1976).

Básicamente consiste en condicionar y/o convertir los índices percibidos de stress (cardíaco) en estímulos y/o señales para general respuestas incompatibles con las "pautas A". Ello se consigue a partir de un entrenamiento en relajación, seguido de la elicitación de respuestas "A" (de stress cardíaco), para a continuación cortocircuitarlas con nuevas respuestas de relajación física y autoinstruccionales. Se han referido resultados satisfactorios, en individuos sanos y enfermos, tanto en la reducción de la pauta "A", como en la alteración de índices fisiológicos, mostrándose más efectiva en seguimientos de seis meses que procedimientos alternativos (ver Suinn, 1982).

La prueba final de las intervenciones psicológicas en esta área, estará en los estudios de largo alcance (cinco años) que se están llevando a cabo con gran cantidad de pacientes cardiovasculares (más de 1.000), donde se probará su capacidad de prevención. Algunos datos parciales son alentadores (cif. Suinn, 1982). Igualmente, las investigaciones del Instituto Max Planck de Psiquiatría de Munich, presentan "resultados muy satisfactorios" en un seguimiento de veintiún meses para el tratamiento de la hipertensión, donde se ha manejado la variable "personalidad A" entre otros factores de riesgo (Mass y Brengelman, 1980). De igual manera, el programa STRESA, un proyecto internacional de terapia contra el stress (Brengelman habla del "tipo a" de stress), puede ser visto como un estudio relevante en esta área (Brengelman, 1981). Estos estudios de gran alcance incorporan procedimientos de modificación de conducta multimodales (de amplio aspecto), de modo que podría constituir un quinto grupo de técnicas de intervención psicológica en este asunto del "tipo A" y la enfermedad cardio-coronaria. Pero el interés, ahora, aquí, está en destacar e ilustrar las posibilidades del psicólogo en este ámbito de la salud.

El estudio de la interacción entre los diversos participantes en el sistema de salud, más concretamente entre profesionales y pacientes, constituye otra de las grandes áreas de interés de la reciente Medicina Conductual. Son varios los temas que han sido objeto de investigación desde los lineamientos de la Psicología Social, la Psicología de la Comunicación y del Aprendizaje. Sírvanos citar "las expectativas y confianza del paciente en su médico" y "las del profesional acerca de la eficacia de sus procedimientos", como ejemplos característicos de factores cognitivos implicados en esta relación y cuya incidencia sobre la eficacia del acto terapéutico ha sido probada (Bayés, 1979), poniendo en cuestión, una vez más la concepción reduccionista que iguala acto médico a prescripción farmacológica. Vamos a orientar esta breve exposición hacia otro tópico de mayor importancia, si cabe. Se trata del intercambio de información profesional-paciente.

Es indudable que, en la mayoría de los procesos terapéuticos el médico (u otros profesionales de la salud) necesita que el paciente conozca y siga unos determinados comportamientos; es decir, se requiere que el paciente asuma una función activa en su tratamiento, proporcionando información al profesional y encargándose de determinadas tareas. Como mínimo de la autoadministración de la medicación farmacológica. Consecuentemente, uno de los cometidos esenciales del profesional consiste en la provisión de información e indicaciones al paciente acerca de lo que este debe conocer y hacer.

Las investigaciones de Ley (1972, 74, 77, 82) han puesto de relieve un panorama de hechos poco alentador en lo que se refiere a la calidad de información transmitida por los profesionales, y que podríamos concretar en los siguientes puntos: 1. Los clínicos proporcionan menos información de la necesaria, incluso en aquellos casos en los que un error en seguimiento de las indicaciones (combinación de fármacos, por ejemplo) implica un riesgo grave. 2. Los pacientes adquieren pocos conocimientos sobre su tratamiento. Se ha comprobado en diversas poblaciones clínicas que incluso a los diez minutos de finalizada la entrevista, solamente se recuerda entre el 50 y 60 por 100 de la información pertinente recibida. 3. Las medidas directas sobre el conocimiento que los pacientes tienen de las instrucciones que se les proporcionan constatan que no entienden lo que se les pretende informar. Las fórmulas de ligibilidad aplicadas a los informes clínicos "prospectos", etc. ponen de relieve su baja inteligilidad para la mayoría de los usuarios, por su extensión términos inusuales y complejidad sintáctica. 4. La mayoría de los enfermos (entre el 80 y 90 por 100) desean más información de la que se les da sobre la etiología, tratamiento y pronóstico de su dolencia y un considerable porcentaje (35 por 100) se muestra insatisfecho de la comunicación que mantiene con su médico.

Muchos clínicos entienden que una mayor provisión de información comporta "inconvenientes" importantes en la evolución del paciente, por lo que no están dispuestos a ser más explícitos. Entre otros, se han argumentado reacciones emocionales indeseables, reducción de la "colaboración" o entorpecimiento de los procedimientos y aumento en la referencia de efectos secundarios de la medicación, en contra del aumento y mejora de la información. Sin embargo, las investigaciones tendentes a probar estas hipótesis no las han confirmado como el resultado más frecuente de una mayor cantidad de información de la convencionalmente proporcionada. Stevens y cols. (1977) no pudieron encontrar diferencias de ansiedad, depresión e insatisfacción en un grupo de pacientes que tenían acceso a la totalidad de los datos de su historia clínica con respecto a un grupo de información convencional. Solamente el 3 por 100 de los enfermos rechazaron la exploración angiográfica, cuando fueron exchaustivamente informados sobre sus molestias y riesgos (incluida la muerte), frente a un 93 por 100 que vio satisfactorio el conocerlos de antemano (Alfidi, 1971). De las ocho investigaciones revisadas por Ley (1982), siete no constatan una mayor frecuencia de efectos-secundarios-referidos por el hecho de estar los pacientes previamente informados sobre los mismos.

Por otro lado, se han constatado múltiples efectos beneficiosos en relación directa o indirecta al aumento de la calidad y cantidad de información recibida por el paciente: 1. Mejora de la cultura sanitaria. Existe abundante evidencia de la carencia de conocimientos médicos en pacientes de consulta general (Ley, 1972). El 50 por 100 no conoce la localización de los riñones, pulmones, corazón, estómago... Solamente el 10 por 100 saben con claridad que el ácido péptico es secretado en el estómago. Mientras algunos afirmaban que venía de los dientes, al masticar, y otros, del cerebro, al tragar. Esto nos hace pensar que, juntamente con la perentoria necesidad social de unos programas eficaces de educación sanitaria en los que naturalmente es insoslayable la participación responsable de todos los profesionales vinculados a la sanidad y la educación, el clínico no puede dar por supuesto un conunto de conocimientos elementales que juegan un papel básico en la comprensión y seguimiento de sus indicaciones y, consecuentemente en la eficacia de su labor asistencial. Se han experimentado métodos de entrenamiento a los pacientes para aumentar su nivel de participación en la consulta, consiguiéndose efectivamente que estuvieran mejor informados y fueran mejores informadores. (Roter, 1977). 2. Aumento de la satisfacción del paciente, que debe ser valorado y perseguido por el clínico en tanto un factor con valor "per se", en consecuencia con las más recientes concepciones de lo que es la salud, y por su probada influencia sobre. 3. El aumento del cumplimiento de las prescripciones médicas. El incumplimiento de las indicaciones médicas es un tema de especial importancia, tanto por su significación en términos puramente económicos, como por constituir una de las incongruencias inherentes a la concepción y práctica del vigente sistema asistencial. Siendo así que la ciencia médica cuenta con técnicas de diagnóstico y tratamiento eficaces en la mayoría de las dolencias, los resultados finales se alejan bastante de lo pronosticable por la (aparentemente sencilla) razón de que los pacientes no cumplen las indicaciones de los clínicos. Las investigaciones han encontrado que entre el 40 y 60 por 100 no toman la medicación prescrita y que la mitad de quienes lo hacen cometen errores en su autoadministración, incluyo en casos de enfermedades crónicas en las que se pone en riesgo la vida. Si esto es así con la administración de fármacos... ¿qué ocurrirá entonces con el seguimiento de dietas, hábitos higiénicos, abstinencia de tabaco o alcohol, etcétera cuyo cambio se ha mostrado resistente a la implementación de técnicas conductuales que, como mínimo, van más allá de las meras instrucciones o consejos? Ciertamente, el incumplimiento de las prescripciones es un problema que requiere soluciones de intervención comportamental. Se han propuesto y practicado diversas técnicas en función del tipo de paciente no cumplidor que inciden especialmente en uno u otro caso, en el incremento persuasivo de la información proporcionada, estrategias de autocontrol y aumento de la motivación para la participación y automanejo del tratamiento.

Lo expuesto hasta aquí pone en evidencia la necesidad de una mayor calidad en el intercambio informativo, como un componente relevante de la comunicación clínico-paciente. Ahora bien, esta mejora deseable pasa por la resolución de un doble planteamiento: 1. La determinación de criterios claros y operativos para el profesional sobre el tipo de información que es pertinente proporcionar en cada caso y 2. El desarrollo de habilidades de comunicación que tiendan a favorecerla.

Parece igualmente claro que han sido los psicólogos, y en concreto los psicólogos conductuales, quienes han desarrollado un mayor esfuerzo investigador sobre estos temas y su aplicación en la clínica. Veamos algunas de las aportaciones actuales.

Como respuesta al primero de los planteamientos antes formulados, Hermann y cols. (1978) sugieren que el profesional adopte un criterio conductual. Ello supone a) establecer los objetivos conductuales implícitos al tratamiento y b) especificar y formular operativamente los datos que el paciente debe conocer para alcanzar cada objetivo. Supongamos, como ejemplo, que se pretenda informar acerca de los efectos de un determinado tratamiento farmacológico... Se podrían considerar los siguientes objetivos conductuales: 1. El paciente ha de ser capaz de discriminar los hechos básicos de su enfermedad. 2. El paciente ha de poseer la habilidad de discriminar las posibles influencias de la medicación. La consecución de estos objetivos implicará, sin perjuicio de la práctica de otros procedimientos conductuales, una información detallada de: 1. Cuáles son los signos patognómicos de la enfermedad en cuestión. 2. Otros posibles síntomas o señales incidentales que presente el paciente, no significativas. 3. Cuáles son los indicios que muestran un cambio o efecto positivo. 4. Cuáles son los indicios que muestran un cambio o efecto positivo. 4. Cuáles son los que muestran un efecto secundario o indeseado. 5. Qué puede y debe hacer el paciente en uno y otro caso.

Con respecto al segundo planteamiento hemos de decir que se han probado un gran número de técnicas o procedimientos como eficaces para mejorar la comunicación del clínico (cif. Bennett, 1976; Rachman, 1977, 1980; Oborne, 1979; Eiser, 1982). Estas técnicas pueden suponer un aumento importante de la eficacia profesional, especialmente cuando se combinan con otros programas de entrenamiento destinados al paciente, ya sean de orientación formativa de carácter amplio, ya de habilidades específicas para su desempeño en el contexto asistencial (Roter, 1977). La mejora de eficacia de la transmisión oral de información se han constatado con el manejo consistente del conocido "efecto de primacía". Se sabe que resulta más eficaz proporcionar la información de mayor interés al comienzo de la entrevista, cuando la pretensión del informador es influir sobre decisiones que han de tomarse en un momento diferido en el tiempo, como ocurre habitualmente con las prescripciones del clínico. Igualmente, se ha comprobado el efecto beneficioso sobre el recuerdo de la información cuando ésta se transmite en forma de "categorizaciones explícitas" (Cfr. Ley, 1977, Ley y cols., 1973). Es decir, cuando se establecen primero los tipos o epígrafes en que se califica la información y a continuación se proporcionan las indicaciones pertinentes a cada categoría. Veamos un ejemplo....

Los conocimientos que soportan esta estrategia tiene que ver con las investigaciones sobre aprendizaje verbal y procesamiento de memoria (cfr. Kintsch 1970). La provisión de indicaciones específicas, vinculadas a una conducta concreta, se ha mostrado más ventajosa para promover los comportamientos en cuestión que las indicaciones de tipo general, habitualmente empleadas por los clínicos (Bradshaw y cols., 1975). Asimismo se han desarrollado importantes investigaciones sobre la entrega de información grabada magnetofónicamente (Butt, 1977) que muestran un aumento en los conocimientos del paciente y el seguimiento de las indicaciones, y otras sobre "comprensión de textos" (Kintsch, 1979) y utilización de ilustraciones (Lupker y Retz, 1982) de las que se pueden obtener conclusiones de interés para la aplicación de estos medios como vehículos de información más adecuados a la población a que se destinan. Finalmente, hemos de hacer referencia a los programas experimentales desarrollados por McGuire y cols. (1976, 77) destinados a mejorar las habilidades de los clínicos como entrevistadores y que tuvieron como resultado significativo el aumento de la cantidad de información obtenida en entrevista por el profesional entrenado, que, por otra parte, fue juzgado más favorablemente por sus entrevistados, con la consiguiente influencia que ello puede comportar sobre el seguimiento de sus indicaciones.

Como colofón de este artículo, los autores queremos realizar las siguientes precisiones: