PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN PRUEBAS: EFECTO DEL TRATAMIENTO

María Dolores Frías Navarro y Juan Pascual Llobell

Universitat de València

La práctica de la Psicología Clínica Basada en Pruebas supone integrar la experiencia del profesional clínico con la mejor evidencia obtenida de la investigación sistemática. La Psicología Basada en Pruebas (PBP) promueve la recogida, interpretación e integración de la evidencia válida e importante derivada de la investigación, del juicio clínico y de la opinión del paciente. Dicha práctica está fundamentalmente relacionada con la aplicación de los ensayos clínicos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y el meta-análisis aunque su vínculo no es de necesidad. La Psicología Basada en Pruebas sigue cuatro pasos: formular el problema clínico, localización en la literatura de los artículos relevantes, valoración crítica de las pruebas encontradas y aplicación de los hallazgos a la práctica clínica.

The practice of Evidence-Based Clinical Psychology means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. Evidence-Based Psychology (EBP) is an approach that promotes the collection, interpretation, and integration of valid, important and applicable patient-reported, clinician-observed, and research-derived evidence. It is dependent on the use of randomised controlled trials, as well as systematic reviews of a series of trials and meta-analysis, although it is not restricted to these. Evidence-Based Psychology follows four steps: formulate a clear clinical question from a patient’s problem; search the literature for relevant clinical articles; evaluate (critically appraise) the evidence for its validity and usefulness; implement useful findings in clinical practice.

La necesidad de información constituye una condición de la práctica del profesional de la Psicología. La actualización constante de los conocimientos adquiridos tras la formación académica es un requisito imprescindible para realizar la labor psicológica con el mayor grado de éxito terapéutico, asegurando de este modo que no haya deterioro del saber psicológico y, como consecuencia, también del ejercicio profesional. El creciente y acelerado desarrollo científico y tecnológico ha provocado una enorme producción de publicaciones científicas que cada vez hacen más difícil que el profesional pueda mantenerse actualizado. Como consecuencia de la extraordinaria producción de investigaciones que se generan en el mundo científico se han desarrollado estrategias de búsqueda de información que faciliten la tarea y permitan acceder a la información válida y reciente.

El profesional de la clínica no puede basar su ejercicio profesional sólo en su experiencia personal sin tener una prueba científica que apoye su aplicación práctica. Dentro del área de la intervención clínica, la toma de decisiones terapéuticas requiere conocer la "mejor" evidencia empírica o información científica disponible permitiendo con ello seleccionar la técnica psicológica que haya demostrado tener las mejores pruebas de su efecto.

La combinación de las nuevas habilidades del terapeuta basadas en la búsqueda de la mejor evidencia científica y la capacidad para evaluar y jerarquizar la evidencia disponible integrándola con la propia experiencia o juicio profesional para así poder ofrecer al paciente las mejores alternativas de curación constituyen los objetivos más importantes del área conocida como Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (Sackett, Rosenberg, Gray y Richardson, 1996; Sackett, Richardson, Rosenberg y Haynes, 1997) cuyos inicios se sitúan en la década de los ochenta en la Universidad de McMaster de Canadá. El concepto no es nuevo pero sí su estructuración como metodología fundamentada en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado del paciente (Sackett y cols., 1996). En algunas ocasiones se han comparado los principios de esta orientación con el instrumento que permite al profesional aprender a separar el grano de la paja dado el alud de información que actualmente se publica.

Uno de los grupos de investigación más destacado dentro del ámbito de la Medicina Basada en la Evidencia es el dirigido por David L. Sackett de la Universidad de Oxford en Inglaterra cuyo trabajo constituye una parte esencial del servicio de salud de su país. En 1992 Sackett y sus colaboradores publicaron en la revista JAMA (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) el artículo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (en ocasiones se considera un nuevo paradigma, en otras una metodología de trabajo) proponiendo un cambio en la práctica de tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico y la intervención médica combinando la mejor evidencia empírica disponible procedente de la investigación junto con el juicio clínico.

El concepto se ha generalizado y se aplica al área de la salud en sus múltiples acepciones. Por ejemplo se habla de la practica clínica basada en la evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se relaciona con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atención sanitaria vinculada a todos los profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare) o con la práctica del profesional dedicado al área de la salud que debe tomar decisiones clínicas ante un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando también las preferencias, situaciones y características del paciente (Evidence Based Practice). Además diferentes disciplinas de la medicina han desarrollado su propia área basada en la evidencia como la Psiquiatría, la Pediatría, la Odontología, la Dermatología, la Cardiología, la Oncología, la Anatomía Patológica, la Cirugía o la Medicina Forense, centrándose además en problemas concretos como la hipertensión, la depresión, la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. El área de la Enfermería también ha desarrollado los principios de la búsqueda de las mejores pruebas.

La Psicología no es ajena a las necesidades que trata de cubrir la orientación de la Medicina Basada en la Evidencia. También la Psicología tiene la necesidad de disponer de herramientas fiables de comunicar información que se apoyen en datos empíricos contrastados (Chambless y Hollon, 1998) que junto con el juicio del experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicación de diagnósticos e intervenciones validos, mejorando la toma de decisiones ante los problemas clínicos.

Mejorar la calidad de la intervención, formar profesionales clínicos que comprendan y empleen la metodología de investigación y que sean críticos capaces de discriminar en la información científica a la que tienen acceso aquello que se ajusta a la verdad, que por supuesto es cambiante, y que sepan sistematizar y organizar la información que diariamente se produce en el mundo son también objetivos de lo que podemos denominar Psicología Basada en la Evidencia. La verdad absoluta nunca se puede alcanzar por la evidencia científica y por ello siempre va acompañada de un grado razonable de incertidumbre que debe ser diferenciada de la pura ignorancia. Conviene anotar que la traducción que se realiza generalmente de evidence como evidencia no es la más adecuada ya que sus significados son diferentes en cada idioma. En español la palabra prueba traduce mejor el significado de evidence entendiendo prueba como los datos empíricos que sustentan una hipótesis. Por ello es más adecuado hablar de Psicología Basada en Pruebas aunque dentro de este ámbito en realidad se ha generalizado el uso de la palabra evidencia y se utiliza en el sentido de prueba.

El objetivo del trabajo que aquí se presenta es analizar las características principales de una nueva orientación psicológica basada en las pruebas científicas cuyo principio es conseguir la mejor evidencia con la que atender a las preguntas clínicas en un espacio/tiempo determinado. En concreto nuestro análisis se centra en el diseño de investigaciones centradas en la estimación del efecto del tratamiento psicológico donde la metodología experimental es el elemento clave con los estudios de eficacia o estudios controlados. Del mismo modo se podrían plantear cuestiones relacionadas por ejemplo con el diagnóstico y el pronóstico clínico donde los diseños apropiados están principalmente relacionados con los diseños transversales y los diseños de seguimiento respectivamente.

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN PRUEBAS

1. La práctica de la Psicología Clínica Basada en Pruebas requiere de los mismos elementos que fundamentan la Medicina Basada en la Evidencia (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992):

2. formulación clara, precisa y concreta del problema clínico operacionalizando la pregunta a resolver

3. localización de las pruebas disponibles en la literatura publicada para poder dar respuesta a la pregunta formulada, maximizando la calidad del criterio de búsqueda

4. valoración crítica de la validez y utilidad de las pruebas (evidencia o información) encontradas

5. Aplicación de los hallazgos encontrados a la práctica clínica

Formulación del problema clínico

La definición clara y concreta del problema clínico que se debe resolver inicia el proceso de búsqueda y localización de la información que facilitará la respuesta más adecuada, precisa y actual del problema planteado. El planteamiento del interrogante clínico puede estar relacionado con el diagnóstico, el tratamiento, la etiología, los tests y pruebas diagnósticas o la prevención de trastornos psicológicos.

Problemas psicológicos y patologías susceptibles de tratamiento hay muchos y terapias psicológicas propiamente dichas abundan. El número de terapias psicológicas diferentes ha ido aumentando con el tiempo, por ejemplo Bergin en 1967 estimaba en 36 el número de sistemas de psicoterapia disponibles. Posteriormente Herink (1980) recoge más de 250 y Kazdin (1986) menciona casi 400, aplicables en principio para las aproximadamente trescientas categorías de diagnóstico que aparecen en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Ni todas las terapias tienen el mismo predicamento ni el mismo soporte empírico ni la misma validación científica. Ante tal diversidad de aproximaciones y teniendo en cuenta que la evidencia acumulada (Beutler, Williams, Wakefie y Entwistle, 1995) indica que la mayoría de las teorías no tienen pruebas científicas de sus efectos, sólo cabe una postura, elegir aquel tratamiento psicológico que está respaldado por pruebas científicas con apoyo empírico y, ante igualdad de condiciones, seleccionar el más breve (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).

Buscar, recoger y sintetizar la información publicada es un proceso dirigido a obtener la mejor evidencia posible sobre cómo tratar lo más eficaz y eficientemente posible el problema psicológico detectado. Y para ello, lo primero que hace falta es definir muy concreta y operativamente el problema con todas sus circunstancias relevantes, dado que en muchos casos los factores relacionados con la eficacia de los tratamientos pueden ser relativamente amplios.

Por lo tanto, una vez definido el interrogante clínico que el profesional debe solucionar se inicia el proceso de búsqueda de información orientado al hallazgo de las mejores pruebas relacionadas con la necesidad de conocimiento que debe satisfacer el psicólogo.

Los profesionales aplicados suelen tener dificultades en localizar la información relevante y en analizar e interpretar los resultados de los estudios (Dar, Serlin y Omer, 1994; Frías, Pascual y García, 2002). Además, los resultados contradictorios obtenidos por diversos estudios sobre un mismo problema obligan a que el psicólogo esté capacitado para seleccionar qué lee y cómo interpreta lo que lee. Si a ello se añade que la información disponible suele ser tan inmensa que el profesional se puede perder entre páginas y páginas de artículos y de direcciones de páginas webs, entonces la necesidad de maximizar la calidad del criterio de búsqueda se hace patente.

Localización de las pruebas

Conocer las fuentes de evidencia que existe en nuestra disciplina constituye un punto de inicio que marca la calidad de la búsqueda. Si además dichas fuentes disponen de versión electrónica que se actualiza periódicamente, bien en disquete, CD-Rom o Internet, entonces la validez de la información obtenida aumenta porque también es importante conocer los datos con prontitud.

Las bases de datos constituyen una fuente documental secundaria de consulta imprescindible. El PsycINFO es un gran centro de documentación que está especializado en Psicología y ciencias afines. Propiedad de la American Psychological Association (APA) tiene su origen en los datos suministrados por el Psychological Abstracts, el Dissertation Abstracts International y el Thesaurus of Psychological Index Terms del APA, formando lo que se denomina PsycINFO Data Base. Recoge trabajos desde 1967 con una actualización mensual. Dentro del ámbito español se dispone de una base de datos bibliográfica conocida como PSICODOC, especializada en Psicología y disciplinas afines, editada en formato CD-Rom por el Colegio Oficial de Psicólogos en colaboración con la Biblioteca de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense. Dicha base incluye trabajos desde 1975 y su actualización es anual.

Un importante apoyo para ejercer la Psicología Clínica Basada en Pruebas es buscar y aplicar la evidencia generada por otros investigadores mediante las revisiones sistemáticas y los trabajos de meta-análisis.

Los estudios meta-analíticos permiten conocer el tamaño del efecto medio producido por la intervención psicológica (Glass, 1976; Hedges y Olkin, 1985; Hunter, Schmidt y Jackson, 1982; Rosenthal y Rubin, 1978). Para valorar la calidad y rigor del trabajo de meta-análisis es necesario considerar de forma pormenorizada la base primaria de efectos utilizada para la elaboración del estudio, valorando el rigor metodológico de los trabajos individuales sobre los que se estima el tamaño del efecto medio. La calidad del trabajo de meta-análisis queda apoyado tanto por señalar todos y cada uno de los trabajos que forman la base del estudio (práctica común) como por la presentación detallada de los valores estimados de los efectos obtenidos para cada estudio individual (práctica no tan común). De este modo se garantiza la transparencia de los datos obtenidos y la posibilidad de nuevos estudios que comprueben la ausencia de sesgos metodológicos en la estimación de los efectos.

Las revisiones sistemáticas, actualizadas periódicamente, tienen mayor validez cuando recogen los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados que existen sobre una determinada temática. Cuando se trata de estimar el efecto de un determinado tratamiento el método experimental con asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o al de comparación resulta ser el más apropiado, evitando resultados falsamente positivos que los estudios no experimentales suelen presentar. No siempre es posible realizar una revisión sistemática con ensayos aleatorizados y en estos casos conviene ser más cautos con las interpretaciones incluidas en dichas revisiones.

Frente a la validez interna que presentan los estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos (metodología experimental), la investigación centrada en la efectividad, realizada básicamente por clínicos aplicados, se caracteriza por tener mayor validez externa pero generalmente con menos control experimental dado que utiliza la metodología cuasi-experimental sin asignación aleatoria a los grupos, dificultando la validez de las inferencias realizadas sobre las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan, Stuart y Dolan, 2000). En este tipo de estudios el control de posibles variables extrañas mediante el diseño de la investigación otorga calidad a los resultados encontrados (Shadish, Cook y Campbell, 2002).

En definitiva, tanto los estudios de eficacia como los de efectividad se centran en el impacto que una determinada intervención tiene sobre un grupo de sujetos. En los estudios de eficacia se especifican unas condiciones estructuradas de la intervención, con asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de comparación y se busca la mejora de la sintomatología mientras que en los estudios sobre la efectividad la terapia se lleva a cabo sin una duración fija y suelen ser pacientes con múltiples problemas que además son los que eligen al terapeuta (lo importante en estos casos es lograr el funcionamiento general del paciente y no tanto la reducción de los síntomas específicos, Seligman, 1995). Ambos tipos de investigación deberían complementarse permitiendo consolidar la validez del efecto del tratamiento psicológico (Kazdin, 2001). Se necesitan datos válidos pero que también sean útiles.

El ámbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes de información basada en pruebas como la Colaboración Cochrane (http://cochrane.de), con un Centro Cochrane Iberoamericano (http://www.cochrane.es/Castellano/), el Centro para la Salud Mental Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford (http://www.cebm.net/) o la Unidad de Investigación sobre Salud de la Universidad de McMaster (http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/) donde se ofrecen revisiones sistemáticas que periódicamente son actualizadas y cuando este tipo de estudios no está disponible entonces se proporcionan revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes.

El campo de la Psicología necesita de estructuras y procedimientos que validen la calidad de las pruebas aportadas, permitiendo trasladar los resultados de la investigación al profesional aplicado lo que implica generar la evidencia, resumirla, difundirla y aplicarla. En el año 2000 se desarrolló la Colaboración Campbell (http://campbell.gse.upenn.edu), en honor de Donald Campbell, dedicada específicamente a la producción de revisiones sistemáticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias sociales, educativas y del comportamiento.

Dentro del ámbito de la Medicina es imprescindible la consulta de publicaciones secundarias como Bandolier producida por Oxford cuyo acceso es gratuito en Internet en la dirección http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier (existe una versión realizada por profesionales españoles en http://www.infodoctor.org/bandolera/) Estas publicaciones están basadas en la evidencia producida por trabajos primarios y su función es rastrear docenas de revistas clínicas para seleccionar artículos que son relevantes para la práctica y que pasan los filtros de la evaluación crítica, resumen el artículo en nuevos resúmenes más informativos, añaden comentarios de expertos e introducen notas aclaratorias. En este punto destacan también las revistas de resúmenes ACP Journal Club, editada por American College of Physicians (ACP) y la revista Evidence Based Medicine publicación conjunta de ACP y British Medical Journal (BMJ). Otra fuente de información publicada por el grupo de BMJ (http://www.bmjpg.com) que también incluyen evidencia para los profesionales de la salud es Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com). Los redactores de POEMs from the Journal of Family Practice (http://www.infopoems.com/) revisan cada mes un amplio número de revistas e identifican los artículos más importantes.

En español también se disponen de recursos en internet como la página web dedicada a la Medicina Basada en la Evidencia elaborada por Rafael Bravo Toledo (http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm) quien mantiene la versión traducida de Netting the Evidence (Atrapando la Evidencia, http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm) de School for Health And Related Research (ScHARR) de la Universidad de Sheffield. Además, desde 1998 existe una lista de distribución española de la RedIRIS sobre la Medicina Basada en la Evidencia (EVIMED) "dedicada establecer un nexo de unión en castellano entre todos los profesionales sanitarios interesados en la medicina basada en la evidencia o en pruebas (MBE). Entendida esta, como la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud del individuo" (http://www.rediris.es/list/info/evimed.es.html). Del mismo modo desde el 2000 también se dispone de una lista de divulgación y discusión en psiquiatría y salud mental basada en la evidencia (PSIQ-EVIDEN) (http://www.rediris.es/list/info/psiq-eviden.es.html ).

El ámbito de la Psicología aún no dispone de revistas resúmenes de la evidencia disponible pero conviene destacar las revisiones que se realizan en revistas como Annual Review of Psychology, cuya primera edición es de 1950, donde cada volumen es preparado por un Comité editorial que invita a autores consolidados a elaborar un artículo crítico en el que deben repasar los desarrollos significativos que han tenido lugar dentro de su disciplina. Revisiones de tipo meta-analítico aparecen de modo sistemático en la revista Psychological Bulletin donde se desarrollan las más diversas cuestiones psicológicas de carácter teórico y aplicado. Contemporary Psychology es una revista de revisiones de diversos materiales principalmente libros recién publicados aunque también recoge por ejemplo medios audiovisuales. Se publica mensualmente y en el mes de Diciembre suele ser habitual incluir un índice general del año de los libros reseñados.

Por lo tanto, la selección de artículos o informes válidos que respondan a las preguntas clínicas es una de las tareas más importantes. Buela-Casal (2003) ofrece un conjunto de criterios que definen la calidad de los artículos y las revistas científicas en términos de validez científica del trabajo.

Valoración crítica de la calidad de las pruebas

Una vez localizadas las mejores pruebas disponibles sobre la temática concreta planteada en la pregunta clínica objeto de conocimiento y que inició el proceso de la búsqueda de la evidencia es necesario analizarlas mediante la valoración y síntesis de la información clave de cada trabajo. Ahora se trata de evaluar la calidad y aplicabilidad de los hallazgos encontrados, intentando determinar su validez (reflejo de la realidad) y su utilidad o aplicabilidad clínica. Dentro del área de la Medicina se ha desarrollado un programa de habilidades en la lectura práctica conocido como CASP (Critical Appraisal Skills Programme), creado en el Institute of Health Sciences de Oxford "para adquirir habilidades en la búsqueda de información y en lectura crítica de la literatura científica en salud de modo que pudieran obtener así la "evidencia científica" necesaria para tomar sus decisiones". En España existe una red CASP (CASPe España, (http://www.redcaspe.org/) con múltiples nodos distribuidos por el territorio y una sede coordinadora ubicada en Alicante que de forma periódica organiza cursos de formación.

Se puede resumir en tres preguntas básicas la valoración de la calidad de las pruebas seleccionadas:

1. ¿Cuáles son los resultados? (Magnitud del efecto del tratamiento)

2. ¿Son válidos los resultados del estudio? (Validez interna)

3. ¿Podrán ayudar los resultados al tratamiento del paciente? ¿son aplicables los resultados al contexto clínico? (Validez externa)

El análisis del efecto del tratamiento requiere situar su magnitud dentro del contexto específico de investigación clínica donde el cambio hacia los valores de normalidad y bienestar del paciente es el indicador de efecto del tratamiento. En estos casos puede suceder que el cambio estadísticamente significativo no indique el verdadero valor terapéutico, prevaleciendo la importancia de la significación clínica entendida como la magnitud del cambio atribuida al tratamiento terapéutico que permite que el funcionamiento del sujeto pueda ser considerado normal (Kendall, Flannery-Schroeder y Ford, 1999). En ocasiones puede suceder que tamaños del efecto pequeños puedan ser importante clínicamente hablando o tamaños del efecto grandes ser irrelevantes para el curso del tratamiento psicológico. Actualmente la cuantificación estadística del impacto del tratamiento ha cobrado un papel destacado entre las nuevas formulaciones del análisis estadístico (American Psychological Association, 1994, 2001.

Cuando se trata de maximizar la validez interna del diseño de investigación el ensayo clínico aleatorizado o estudio de eficacia y sobre todo la revisión sistemática de varios ensayos clínicos aleatorizados tienen la mayor calidad metodológica, aportando las mejores pruebas del efecto del tratamiento. Sin embargo no siempre es posible diseñar investigaciones con metodología experimental provocando el control estadístico de los datos o la factorización de variables contaminadoras para garantizar la calidad de los resultados aportados con diseños cuasi-experimentales.

Un aspecto especialmente importante para el psicólogo clínico reside en comprobar que el impacto del tratamiento realmente se produce con sus pacientes. Por lo tanto, los estudios de efectividad obtenidos en contextos clínicos son básicos para asegurar el cambio dentro de un escenario clínico, apoyando la validez externa.

Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo de Sackett ha elaborado unos criterios de evaluación de la calidad de las pruebas aportadas (evidencia) por los estudios con cinco niveles que oscila desde los ensayos aleatorizados (nivel I) hasta las opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos (nivel V), pasando por los ensayos clínicos controlados sin aleatorización (nivel II), los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles (nivel III) y las series de casos clínicos comparadas en el tiempo (nivel IV), la Canadian Psychological Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la American Psychological Association han diseñado criterios para identificar las terapias psicológicas que tienen evidencia empírica siempre y cuando hayan demostrado su eficacia en estudios experimentales con asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de comparación o se hayan realizado al menos nueve estudios con diseños experimentales de sujeto único.

El grupo de trabajo de la División 12 de Psicología Clínica de la American Psychological Association (Chambless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1998) proporciona unos criterios de la validez empírica de los estudios teniendo en cuenta la calidad y el rigor del método de investigación utilizado en la investigación (véase Tabla 1).

Un análisis de los criterios formulados por la División 12 del APA al definir los tratamientos validados empíricamente permite concluir que el mayor grado de validez corresponde por lo tanto a los estudios realizados con una metodología experimental definidos como ensayos clínicos aleatorizados o estudios de eficacia con al menos dos grupos, el propiamente experimental o de tratamiento y otro grupo de comparación ya sea el tratamiento farmacológico, el placebo u otro tipo de intervención.

La Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPYS) ha elaborado un documento con el objetivo de divulgar qué son los tratamientos psicológicos y de qué opciones se disponen (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003), proporcionando una lista de los tratamientos que tienen apoyo empírico para diferentes trastornos en adultos y para trastornos en niños y adolescentes, destacando la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. El trabajo de Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) ofrece un análisis detallado de los resultados obtenidos dentro del ámbito de la eficacia de los tratamientos psicológicos.

Aplicación de los hallazgos a la práctica clínica

En este punto tienen especial relevancia la experiencia clínica del profesional y las opiniones del paciente. Como señala Seligman (1995) "decidir si, bajo condiciones altamente controladas, un tratamiento funciona mejor que otro tratamiento o un grupo de control es una cuestión diferente que decidir qué es lo que funciona en la práctica" con cada paciente. El conocimiento adquirido tras la valoración de la información o pruebas obtenidas hay que trasladarlo al tratamiento concreto de cada paciente. Dicha tarea sólo puede realizarse teniendo en cuenta tanto el juicio clínico del profesional, que gracias a su experiencia valorará los riesgos y beneficios de la implementación del tratamiento, como las expectativas y preferencias del paciente.

CONCLUSIONES

Una nueva orientación metodológica se está abriendo camino de forma estructurada, permitiendo el avance del conocimiento psicológico sobre el efecto de la intervención clínica: la Psicología Basada en las Pruebas. Su objetivo es conocer y utilizar la mejor evidencia o información disponible y combinarla con la experiencia clínica o juicio del experto que actúa de filtro de evaluación de la relevancia de la información para el caso concreto de la intervención y con las preferencias particulares del paciente. Como es lógico, no sería nada útil que la evidencia encontrada estuviera en manos de un psicólogo que fuese incapaz de valorar la sintomatología del paciente, elaborar un diagnóstico previo que le permita buscar y acceder a la evidencia disponible o evaluar el riesgo individual ante la indicación de una determinada intervención. Por ello, ejercer la tarea profesional sin conocer la evidencia deriva en práctica obsoleta pero, por otro lado, disponer de la evidencia sin tener la experiencia es una práctica no exenta de riesgos. El conocimiento válido y la experiencia son los dos pilares sobre los que se sustenta la calidad del profesional.

Tal y como señala el informe de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica (Labrador y cols., 2003) "los tratamientos psicológicos son aplicados por psicólogos clínicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y que utilizan técnicas especializadas de evaluación (una entrevista, una historia clínica, tests y cuestionarios, etcétera), y de tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investigaciones científicas" (pág. 25). El psicólogo es el responsable de su formación y debe garantizar que está preparado profesionalmente para abordar la intervención de los problemas psicológicos con la mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados científicamente.

Del mismo modo, el Código Deontológico del Psicólogo recoge en sus artículos 17 ("La autoridad profesional del Psicólogo/a se fundamenta en su capacitación y cualificación para las tareas que desempeña. El/la Psicólogo/a ha de estar profesionalmente preparado y especializado en la utilización de métodos, instrumentos, técnicas y procedimientos que adopte en su trabajo. Forma parte de su trabajo el esfuerzo continuado de actualización de su competencia profesional. Debe reconocer los límites de su competencia y las limitaciones de sus técnicas") y 18 ("Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente. En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas o instrumentos nuevos, todavía no contrastados, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización") la necesidad de formación continua del psicólogo así como trabajar con tratamientos contrastados empíricamente que apoyen la validez de sus efectos. Por lo tanto, la búsqueda de información válida, su lectura crítica y la incorporación del saber que paulatinamente se va adquiriendo a la práctica del profesional son tareas que forman parte de la formación constante del especialista clínico. Hay un vínculo obligatorio entre ciencia y profesión. En este sentido, el Código Ético de la American Psychological Association que ha entrado en vigor el 1 de Junio de 2003 afirma que los psicólogos deben mantener y desarrollar su competencia (2.03) y su trabajo debe estar basado en el conocimiento profesional y científico establecido de la disciplina (2.04).

La calidad de las pruebas encontradas está directamente relacionada con el tipo de diseño de investigación utilizado que actúa como filtro metodológico, destacando la metodología experimental de los diseños entre-grupos como la fuente de mayor validez. La elaboración de estudios de efectividad que demuestren la viabilidad y la utilidad en la práctica clínica diaria de los resultados de los diseños de eficacia también es una tarea que nuestra disciplina debe abordar.

El ejercicio de la Psicología Basada en las Pruebas tiene la ventaja no sólo de ponderar el efecto de los tratamientos o intervenciones sino también de descartar rápidamente información sesgada y acceder a información válida en muy poco tiempo gracias especialmente a las revisiones sistemáticas y los trabajos de meta-análisis. La búsqueda sistemática de la información y la lectura crítica de los informes de investigación, valorando su calidad metodológica antes de aplicar sus conclusiones forman la columna que guía el proceso de la Psicología Basada en Pruebas. Como se puede observar, su fundamento no es demasiado diferente de lo que habitualmente debe realizar el profesional. Se trata de estructurar la búsqueda de las pruebas o de la información, orientando la lectura hacia literatura de mejor calidad, optimizando el tiempo disponible y aumentando la probabilidad de intervenciones efectivas para los pacientes. En este punto hay que resaltar la labor de formación continua del Colegio Oficial de Psicólogos.

También conviene destacar la especial relevancia de la labor de los editores de nuestras revistas científica. La Psicología y en concreto la Psicología Clínica necesita generar pruebas, resumirlas, difundirlas y aplicarlas. Al final de todo el proceso de investigación llega la publicación y el filtro de la política de las revistas debe provocar que la evidencia aportada por los estudios sea válida, evitando sesgos metodológicos que atentan contra el progreso del conocimiento psicológico. Además, en estos momentos necesitamos de un nuevo movimiento editorial cuyo objetivo sea resumir y difundir las pruebas válidas encontradas, promoviendo la elaboración de revisiones sistemáticas y estudios de meta-análisis.

Como última reflexión que debe ser abordada con detenimiento en otro momento cabe plantearse ¿quién vigila a los vigilantes? O en otros términos, qué calidad tienen las políticas editoriales y qué tipo de valoración y seguimiento de la calidad de los trabajos presentados a publicación se realiza. No debemos olvidar que son el cuerpo de conocimiento sobre el que se nutre el profesional y forman la base de nuestras pruebas.

Nota: las direcciones de Internet estaban activas el 10 de Mayo de 2003

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Material adicional / Suplementary material

Tabla 1. Criterios para tratamientos validados empíricamente